Valutazione dell’ igiene orale nel paziente Special Needs con Paralisi cerebrale infantile in età pediatrica (0 – 16 anni)

INTRODUZIONE

La Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) secondo il consenso internazionale viene generalmente definita come “un gruppo di disturbi permanenti del movimento e della postura, che causano limitazione dell’attività, che sono attribuiti a disturbi non progressivi che si sono verificati nel cervello in via di sviluppo fetale o immaturo” (1). È un disturbo persistente, cioè è causato da una lesione cerebrale prenatale, perinatale o postnatale che si stabilizza in una formazione cicatriziale in assenza di fenomeni degenerativi (1). La Paralisi Cerebrale Infantile si associa spesso a comorbilità quali epilessia, disturbi muscoloscheletrici, disabilità intellettiva, difficoltà di alimentazione, anomalie visive, anomalie dell’udito e difficoltà di comunicazione (2, 3). A livello epidemiologico, la Paralisi Cerebrale Infantile presenta una prevalenza mondiale pari a 1,5 – 3 per 1.000 nati vivi e varia tra i Paesi in base al reddito e alla regione geografica. In Italia, secondo l’AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani), 1 neonato ogni 4.000 nati vivi a termine della gravidanza soffre di tale patologia (1, 4). La diagnosi di Paralisi Cerebrale Infantile è la somma delle informazioni ottenute dalla storia clinica e dall’esame fisico del paziente e, generalmente, è più affidabile dopo i 2 anni di età perché è quando i riflessi primitivi dovrebbero scomparire se il soggetto progredisce fisiologicamente nel suo sviluppo (1,4).

La Paralisi Cerebrale Infantile può essere classificata in base alla funzione motoria dell’individuo in:

• Spastica che comporta rigidità muscolare di uno o più arti ed è il tipo più comune (70-80% dei casi); 
• Discinetica che causa movimenti involontari degli arti spesso attivati in seguito a tentativi di mobilità volontaria, possono essere influenzati dalle emozioni e dalla fatica e scompaiono durante il sonno;
• Atassica in cui l’equilibrio e il senso di posizionamento nello spazio risultano alterati; 
• Ipotonica non spastica caratterizzata da un tono muscolare ridotto;
• Forma mista data dalla combinazione di due o più forme (2, 1).

La Paralisi Cerebrale Infantile può essere classificata anche in base alle parti del corpo che debilita in:

• Quadriplegia/Bilaterale, che interessa braccia, gambe, muscoli di tronco, volto e bocca;
• Diplegia/Bilaterale, che coinvolge entrambe le gambe e può coinvolgere anche le braccia;
• Emiplegia/Bilaterale, che interessa braccio e gamba di un lato del corpo; 
• Monoplegia, che è il caso più raro con coinvolgimento di un singolo arto; 
• Triplegia, una condizione rara che interessa tre arti (1, 2).
• La terapia di questa patologiapunta soprattutto al trattamento della spasticità e può essere farmacologica (es. tossina botulinica) o non farmacologica (fisioterapia e terapia occupazionale)(6). Difficile è la prevenzione della PCI che, infatti, consiste nella riduzione di due importanti fattori di rischio: le nascite premature e il basso peso alla nascita(4).

La Paralisi Cerebrale Infantile, inoltre, presenta delle complicanze orali direttamente proporzionali al danno neurologico e strettamente associate ai disturbi legati alla malattia di base come la debolezza motoria o incoordinazione; il ritardo mentale e la paralisi pseudobulbare da cui derivano problematiche quali la scialorrea, l’alterazione della masticazione e della deglutizione (5).

Distretto Odontostomatologico

La Paralisi Cerebrale Infantile viene spesso associata a problematiche orali di vario genere come l’aumentata cariorecettività a causa delle difficoltà motorie nell’esecuzione dell’igiene orale. Quest’ultima deriva non solo dalle problematiche neuro-muscolari dalla persona stessa, ma anche dall’inadeguata conoscenza e formazione di famigliari/caregiver in merito alle procedure e al mantenimento dell’igiene orale domiciliare (IOD). Tali condizioni predispongono il soggetto all’insorgenza di carie e allo sviluppo di gengiviti placca-correlate, con conseguente iperplasia gengivale e sanguinamento che, se non adeguatamente curati, possono portare allo sviluppo della malattia parodontale (6, 7, 8).  Sempre a livello orale, questi soggetti tendono a soffrire di bruxismo a causa dei gravi deficit motori e cognitivi correlati e si presuppone anche per la presenza di una propriocezione parodontale alterata (10). Tale condizione,che comporta l’abrasione e l’appiattimento delle superfici masticatorie nel tempo, è frequentemente accompagnata da malocclusioni di II classe, così definite secondo la classificazione di Angle, e da open bite (10, 11, 14). Inoltre molto spesso la permuta dentale non segue le tappe fisiologiche ma subisce dei ritardi d’eruzione (vedi caso clinico numero 2) (1). A tali problematiche orali si aggiunge nella maggior parte dei casi la scialorrea (o ptialismo) in seguito alla presenza di paralisi pseudobulbare, che è un’alterazione della capacità di coordinazione dei meccanismi della deglutizione che predispone il soggetto a sbavare (12, 13).

MATERIALI E METODI

La realizzazione dello studio èavvenuta con un’iniziale ricerca tramite il motore Pubmed dove sono stare usate parole chiave quali “cerebralpalsy”, “oralhygienecerebralpalsy”, “cariescerebralpalsy”, “oralproblemcerebralpalsy”, “bruxismcerebralpalsy”, “malocclusioncerebralpalsy”, “special needs people in dentistry”. Gli articoli che sono stati selezionati erano pubblicati fino al 2011-2012, presentavano un testo completo ed erano studi clinici, trial clinici, metanalisi o revisioni. In seguito, è stato distribuito un questionario(Fig. 1) destinato ai familiari/caregiver dei pazienti pediatrici (0 – 16 anni) del reparto di Odontoiatria di Comunità dell’ospedale “Immacolata Concezione” di Piove di Sacco – Ulss 6 Euganea (Via San Rocco, 8 – 35028 Piove di Sacco, PD). I dati ricercati sono stati riassunti in undici domande richiedenti le informazioni che seguono:

• Età del paziente
• Sesso del paziente
• Domicilio presso struttura o familiare/caregiver del paziente
• Modalità di igiene orale domiciliare inerente alla frequenza e al tempo di spazzolamento, all’uso di uno spazzolino manuale o elettrico e dei presidi di igiene orale associati
• Collaborazione del paziente all’igiene orale domiciliare e professionale
• Eventuali miglioramenti successivi all’igiene orale in ambulatorio (comprendendo anche l’eventuale svolgimento durante una seduta in narcosi)
• Difficoltà o meno di reperibilità di una struttura ospedaliera avente un reparto odontoiatrico con personale sanitario competente.

Al termine del questionario è stato, infine, posto un “Modulo di autorizzazione raccolta dati finalizzati allo studio” con il fine di tutelare il diritto alla privacy dell’informazione fornite dai vari partecipanti alla ricerca. In totale sono stati raccolti 17 questionari i cui dati sono stati inseriti in una tabella realizzata mediante il software Microsoft Excel (Tab. 1).Per ciascuna delle 11 domande è stata in seguito calcolata la percentuale di adesione a ciascuna delle diverse possibili risposte rispetto alla totalità dei questionari raccolti. I risultati ottenuti sono stati poi utilizzati per la realizzazione dei rispettivi grafici a torta ed istogrammi.Le rappresentazioni grafiche sono state infine elaborate in modo da comprendere le abitudini di igiene orale, le difficoltà collaborative e di reperibilità di strutture sanitarie idonee da parte dei pazienti affetti da paralisi cerebrale.

RISULTATI

Dai 17 questionari totali si è estrapolato che i pazienti pediatrici partecipanti allo studio risultavano avere un’età compresa tra i 4 e i 16 anni conun’età media di 10 anni (Fig. 2), prevale il sesso maschile (Fig. 3) e tutti abitano con familiari/caregiver ad eccezione di un singolo caso (Fig. 4).

Nello 0% la frequenza quotidiana di spazzolamento dei denti è risultata assente, nel 12% avviene 1 volta al giorno, nell’82% 2 volte al giorno e nel 6% avviene 3 volte al giorno (Fig. 5).

Nel 6% dei casi il tempo dedicato allo svolgimento dell’igiene orale domiciliare viene protratto per meno di 1 minuto, nel 47% per 1 minuto, nel 35% per 2 minuti e nel 12% per più di 2 minuti (Fig. 6).

Riguardo al presidio di igiene orale utilizzato giornalmente nel 59% dei partecipanti allo studio è risultato lo spazzolino manuale e nel 47% lo spazzolino elettrico (Fig. 7).

Il presidio di igiene orale associato allo spazzolino nel 18% dei casi è il collutorio, nel 6% un dentifricio senza fluoro, nel 71% un dentifricio con il fluoro e il 12%svolge un uso combinato di collutorio e dentifricio con fluoro (Fig. 8). Per quanto riguarda la collaborazione del paziente durante l’igiene orale quotidiana, nel 6% dei casi non si ha collaborazione, nel 53% si ha poca collaborazione e nel 41% dei casi si ha collaborazioneda parte dell’assistito (Fig. 9). La valutazione della collaborazione durante l’igiene orale professionale, invece, è risultata nel 6% dei pazienti non presente, nel 24% poco presente, nel 35% presente e il rimante 35% non aveva ancora svolto questa procedura (Fig. 10). L’eventuale miglioramento nella salute orale e nel benessere del paziente dopo l’igiene orale professionale la valutazione è risultata nel 24% dei casi assente per mancanza di tale esperienza in ambulatorio, nello 0% scarsa, nel 12% media, nel 41% buona, nel 6% ottima e nel 18% presente in seguito allo svolgimento dell’ablazione del tartaro durante la seduta in narcosi (Fig. 11).

Tra i partecipanti è risultato nel 29% di essi molto difficile reperire una struttura con personale sanitario competente, nel 53% questo è risultato difficile, nel 13% facile e nello 0% molto facile (Fig. 12).

DISCUSSIONE

Le informazioni ottenute dai 17 questionari raccolti hanno permesso di constatare che l’età media dei pazienti partecipanti allo studio è di 10 anni, più della metà è di sesso maschile e tutti risiedono presso familiari/caregiver ad eccezione di un caso che risiede in una struttura. Questi ultimi dati sono facilmente spiegabili innanzitutto dalla selezione nello studio solo di persone in età pediatrica (0 – 16 anni), dalla prevalente diffusione della paralisi cerebrale infantile in soggetti maschi e dal fatto che il differente grado di interesse motorio e/o intellettivo può rendere l’assistenza domiciliare difficile al punto da preferire l’assistenza di un personale adeguatamente formato come si riscontra nelle strutture dedicate.  Riguardo all’igiene orale si è riscontrato che la maggior parte dei pazienti risulta eseguirla quotidianamente 1 volta al giorno, quasi la metà per 1 minuto e con l’utilizzo per lo più di uno spazzolino manuale in ausilio ad un dentifricio fluorato. Ciò determina la consapevolezza di familiari/caregiver dell’importanza di un’igiene orale giornaliera in queste persone che sono predisposte ad alterazioni orali e a disturbi quali soprattutto la carie che può essere facilmente prevenuta con l’utilizzo di prodotti dentali contenenti derivati del fluoro. La collaborazione durante l’igiene orale domiciliare è risultata in più della metà dei casi scarsa, invece, durante l’igiene orale professionale è risultato presente un buon grado di collaborazione nonostante circa la metà dei partecipanti allo studio non aveva mai svolto tale esperienza. È comunque sempre stato riscontrato un miglioramento in seguito ad un approccio professionale all’igiene orale anche quando eseguito nel corso di una seduta in narcosi. Tali dati delineano, pertanto, che è difficile ottenere la fiducia e, quindi, la collaborazione di questi pazienti che hanno grandi necessità di mantenere una quotidiana igiene orale domiciliare in ausilio ad un approccio e ad un controllo professionale periodico al fine di ottenere il maggior grado di salute e benessere possibile. Infine, nella maggior parte dei casi è risultato difficile reperire una struttura ospedaliera avente un reparto odontoiatrico con un personale adeguatamente formato alle esigenze di queste persone. Ciò indica che non sempre questi pazienti vengono adeguatamente indirizzati alle strutture sanitarie che necessitano e molto spesso tali reparti sono di scarsa presenza a livello territoriale, come nel caso della Regione Veneto.

CONCLUSIONI

In conclusione, i pazienti pediatrici (0 – 16 anni) affetti da paralisi cerebrale infantile presentano delle difficoltà motorie e/o psichiche di vario grado che li rendono di difficile approccio odontoiatrico. Ne consegue, pertanto, la necessità di queste persone di ottenere e mantenere il grado più elevato possibile di igiene orale in modo da evitare lo svolgimento di interventi invasi quali sono le sedute in narcosi. I professionisti odontoiatri, quindi, dovrebbero puntare difronte a questi pazienti ad un approccio graduale che punti ad ottenere la fiducia e la collaborazione a livello ambulatoriale.
La difficile reperibilità di strutture con personale sanitario competente a causa della loro scarsa rappresentazione nella Regione Veneto fa sì che dovrebbero essere gli stessi professionisti medici che gestiscono questi pazienti a provvedere all’informazione e all’invio dei soggetti alle strutture ad essi dedicate.

RINGRAZIAMENTI

Un ringraziamento a tutta l’equipe e ai pazienti del Reparto di Odontoiatria di Comunità dell’ospedale “Immacolata Concezione” di Piove di Sacco (Pd) che hanno contribuito alla realizzazione di questo studio.