Valutazione dell’efficacia di un collutorio a base di clorexidina 0.2% vs zinco-cloruro. Studio randomizzato in triplo cieco.

INTRODUZIONE

Ad oggi, la prevenzione ed il trattamento della malattia parodontale, si basa su una terapia causale, che consiste nella rimozione professionale meccanica della placca e del tartaro (PMPR), a cui è possibile associare degli adiuvanti chimici, ed alla motivazione del paziente ad una corretta igiene orale domiciliare oltre al controllo dei fattori di rischio individuali. La terapia causale può essere eseguita secondo protocolli Full Mouth Disinfection (FMD)o Quadrant Wise (QW), con un’efficacia terapeutica sovrapponibile, allo scopo di rimuovere le componenti infettive dalla superficie radicolare degli elementi dentari. Tra i supplementi chimici si riconoscono gli agenti antisettici che sono in grado di inibire lo sviluppo della placca batterica. Il gold standard è la clorexidina, per la sua capacità di legarsi ai tessuti duri e molli del cavo orale che, a loro volta, la rilasciano lentamente (sostantività).
Lo studio ha come obiettivo quello di confrontare l’efficacia di un collutorio a base di Zinco-Cloruro rispetto ad un collutorio alla CHX 0,2% e ad un placebo, in associazione alla terapia causale non chirurgica nel trattamento della gengivite.
L’ipotesi è stabilire se il gold standard, rappresentato dalla CHX, conferma la sua maggiore efficacia nei confronti di un antisettico antagonista o di un placebo.

MATERIALI E METODI

È stato effettuato uno studio randomizzato controllato in triplo cieco, il cui obbiettivo è stato quello di valutare l’efficacia di un collutorio a base di Zinco-Cloruro rispetto ad un collutorio alla CHX 0,2% e ad un placebo, in associazione alla terapia causale non chirurgica, nel trattamento della gengivite. Tra i pazienti afferenti al reparto di Igiene della AOU Santa Maria alle Scotte di Siena sono stati arruolati nello studio 75 soggetti, rispettando i seguenti criteri (fig. 1):

• Durante lo studio 13 pazienti si sono ritirati, quindi i risultati sono stati calcolati su 62 soggetti. A ciascun paziente è stata eseguita l’anamnesi, ha ricevuto e firmato il consenso informato ed il consenso al trattamento dei dati personali. Sono stati fatti compilare i seguenti questionari:

• OHIP-14 (Oral Health Impact Profile): è una scala di valutazione della qualità di vita legata alla salute orale, composto da 14 domande. 

• B-IPQ (The Brief Illness Perception Questionnaire): valuta con una serie di item, la percezione che ha il paziente della malattia.

Le rappresentazioni della malattia influenzano gli outcome del trattamento. Soprattutto emerge l’importanza della dimensione emotiva riferita alla percezione della malattia. L’applicazione dei suddetti questionari può essere un valido strumento e una strategia per favorire il processo educativo, promuovere un’adeguata compliance terapeutica e migliorare la qualità della vita (influenzata dalla malattia parodontale) (Needleman 2004). 

I 62 pazienti sono stati suddivisi in modo randomizzato in 3 gruppi:

1. Gruppo A, costituito da 20 pazienti che hanno ricevuto un collutorio a base di CHX 0.2%;

2. Gruppo B, costituito da 22 pazienti che hanno ricevuto un collutorio a base di Zinco Cloruro;

3. Gruppo C, costituito da 20 pazienti che hanno ricevuto il placebo.

La randomizzazione è stata effettuata creando delle buste all’interno delle quali era inserita la lettera corrispondente ad uno dei collutori da somministrare; ciascuna busta è stata attribuita ad un paziente ed è stata aperta solo al momento della consegna del collutorio. Le confezioni erano identiche nei 3 gruppi. I collutori sono stati somministrati da un operatore indipendente, infatti né i pazienti e né l’operatore responsabile della raccolta dei dati erano a conoscenza del tipo di collutorio dato ai singoli pazienti, in cieco anche lo statistico che ha poi analizzato i dati. In prima visita (T0) per ciascun paziente è stata compilata una cartella parodontale. 

A partire dai dati raccolti nella cartella parodontale sono stati calcolati i seguenti parametri parodontali: FMPS,FMBS, PPD >4. CAL MEDIO, REC MEDIO, PPD MEDIO 

Dopo la raccolta dei dati i pazienti sono stati sottoposti a terapia causale. Il protocollo prevedeva di eseguire la terapia causale, in associazione a motivazione e istruzione, in un’unica seduta e a consegnargli il collutorio stabilito (fig. 2).

Indipendentemente dal tipo di collutorio questo veniva somministrato per 15 giorni con la seguente posologia:

I pazienti venivano rivalutati a 15 giorni da T0 (T1), compilando una nuova cartella parodontale andando a valutare FMPS e FMBS I pazienti venivano rivalutati nuovamente a 30 giorni da T0 (T2), con la compilazione dei questionari OHIP14, IPQ, e una nuova cartella parodontale procedendo a calcolare nuovamente: FMPS, FMBS, PPD >4, CAL MEDIO, REC MEDIO, PPD MEDIO.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita tramite un software statistico ad hoc (STATA BE versione 17.1, StataCorp LP, Texas, USA), ponendo il livello di significatività pari al 5%. Le variabili continue sono presentate come media e deviazione standard, mentre le variabili categoriche sono presentate come numero di osservazioni (percentuale). Dopo la verifica della distribuzione dei dati, le variabili continue tra i tre gruppi sono state comparate tramite un test di Kruskal wallis (confronti a coppia effettuati tramite tramite test di Dunn). I confronti intragruppo per variabili continue sono stati effettuati tramite il sign-rank test.

RISULTATI

È stata eseguita un’analisi descrittiva dei dati sociodemografici i cui risultati sono riportati in tabella n 1 divisi per gruppo.

I gruppi A e B rappresentano i gruppi test, il gruppo C è il gruppo di controllo. Il campione totale dello studio era formato prevalentemente da soggetti di genere femminile (58%) e il 42% di genere maschile. Per la variabile age, la media totale si attesta intorno ai 44 anni. Nel campione totale considerato, la maggior parte non fuma (72,58%) (tab 2, 3).

In tab 3 (Segni e sintomi) sono state analizzate le variabili relative alla percezione dei sintomi della malattia: il 68% del campione totale non riferisce gonfiore alle gengive, il sintomo maggiormente percepito dai pazienti è il sanguinamento allo spazzolamento (82%). Infatti, in accordo con la letteratura, la gengivite è comunemente indolore, raramente porta a sanguinamento spontaneo ed è spesso caratterizzata da lievi manifestazioni cliniche, difficilmente il paziente è in grado di riconoscerla (Trombelli et al. 2018).

In tab. 4 sono riportate alcune variabili parodontali analizzate. In tutti i gruppi si osserva una riduzione media di profondità delle tasche superiori ai 4mm tra il baseline e il time point finale (e30), in particolare nel gruppo B vi è una riduzione significativa per la variabile ppd>4 da 1.51 in media a 0,49.

La profondità di tasca media al sondaggio si è ridotta in tutti i gruppi testati (p<0,05). Non si riscontra significatività statistica (p>0,05) nel confronto tra i vari gruppi. REC: questa variabile non è statisticamente significativa. Mean CAL: la variabile livello d’attacco dal baseline al endpoint (e30) è diminuita in tutti i gruppi senza una significatività. Per le variabili full mouth di placca e sanguinamento (tab. 5) risulta che in tutti i gruppi vi è stato un decremento globale significativo dei valori rilevati, dal baseline al time point finale (E30).

Il valore del FMPS (fig. 3) nel gruppo C diminuisce tra T0 e T1 ed aumenta leggermente tra T1e T2, tempo in cui i pazienti avevano sospeso l’uso del collutorio. Nei due gruppi A e B, la riduzione rispetto al gruppo controllo continua a diminuire fino a T2. Nonostante non vi siano differenze statisticamente significativa tra i due gruppi test (p=0.428), durante l’utilizzo del collutorio (tra T0-T2), il parametro FMPS si è ridotto maggiormente in entrambi i gruppi testati rispetto al gruppo controllo. I dati non sono significativi nel confronto intergruppo tra T1 e T2. La figura 5 mostra l’andamento del parametro FMPS tra T0 e T2 nei 3 gruppi: Gruppo A Clorexidina 0,2%, Gruppo B Zinco-cloruro, gruppo C Placebo. Nel grafico si osserva il parametro FMPS diminuisce in maniera costante tra i gruppi test a tutti i time point. Il gruppo controllo subisce una riduzione maggiore, di circa la metà, rispetto ai test tra T0-T1, tra T1 e T2 risale leggermente. I dati sono significativi nel confronto tra i gruppi test e il gruppo controllo al endpoint.

Tra T1 e T2 non sono significativi FMBS (fig. 6): nella variabile sanguinamento al sondaggio nel gruppo C la percentuale dal baseline al follow up a 30 giorni è diminuita del 55%. Il gruppo A e il gruppo B hanno avuto un decremento globale rispettivamente del 78% e del 77%. Tra il gruppo A il gruppo B non c’è una differenza statisticamente significativa (p=0.45), mentre la differenza è statisticamente significativa (p<0.05) nel confronto tra i gruppi test A e B e il gruppo controllo C. Nella figura 4 si osserva l’andamento dei gruppi test migliore rispetto al gruppo controllo sia da T0 a T1 che da T1 a T2. Non è stata osservata differenza significativa dal punto di vista statistico nella riduzione di questo parametro nei due gruppi test, in cui si registra una progressiva e costante riduzione. I dati risultano significativi solo tra i gruppi test (A e B) e controllo (C) a T2, mentre tra T1 e T2 hanno significatività nel confronto tra i gruppi B e C perché in quest’ultimo il valore del sanguinamento peggiora. Attraverso l’analisi media eseguita su entrami i questionari, OHIP-14 e IPQ, (tabella 6), osserviamo per OHIP una riduzione dei punteggi medi per tutti i gruppi, dal baseline all’ endpoint. Solo nei gruppi A e B, in relazione alla qualità di vita, i risultati sono statisticamente significativi. Mentre nel gruppo controllo (p>0,05). Nel confronto tra gruppi test (A e B) non c’è differenza statisticamente significativa, che emerge invece tra i gruppi test e il gruppo controllo (p<0.001). Analizzando la percezione di malattia, con gli item del questionario IPQ, risulta migliorato all’interno del gruppo A (p<0.05), con media da 39.56 a 29.21. Nel confronto intergruppo non ci sono differenze statisticamente significative.

DISCUSSIONE

In questo studio è stata valutata l’efficacia di un collutorio a base di zinco-cloruro rispetto ad uno contenente clorexidina e ad un placebo in associazione a terapia causale e istruzioni di igiene orale domiciliare in pazienti con gengivite. Si è osservato un andamento positivo nei parametri parodontali FMBS e FMPS in tutti i gruppi e nel confronto tra i collutori e placebo, sia la formulazione con che che con zinco-cloruro, sono risultate più efficaci nel ridurre alcuni dei parametri parodontali e la percezione della malattia. L’analisi statistica ha mostrato per ciascuno dei parametri analizzati i seguenti risultati:

• PPD medio è risultato non significativo mentre la media di profondità di tasca si è ridotta in modo significativo in tutti e tre i gruppi senza differenze statisticamente significative tra i gruppi. Per quanto riguarda la % di PPD>4 c’è stata una riduzione significativa nei gruppi Test.

• FMPS: l’andamento di questo parametro è descritto in tab. 5 e nel figura 3.Si è osservato una riduzione globale del parametro FMPS da T0 a T2 in tutti i gruppi e tra il gruppo A e C e tra B e C mentre non c’è una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi test.

Il miglioramento è dovuto all’efficacia della terapia causale non chirurgica, sia con che senza l’uso di collutori e della motivazione all’igiene orale domiciliare, in accordo con quanto affermato in letteratura (Morrison 1980, Kaldahl 1996, Kalsi 2011); Confrontando, all’endpoint, i valori puntuali, sembra esserci una variazione maggiore nel gruppo controllo. Possiamo trovare una motivazione a questo risultato valutando le abitudini dei partecipanti di questo gruppo che è composto da un numero maggiore di fumatori (+20%) rispetto agli altri gruppi, ed hanno, forse proprio in quanto fumatori, abitudini di igiene orale domiciliare migliori paragonandole agli altri pazienti dello studio (si lavano denti in media ¾ volte al giorno e usano filo e scovolino in percentuale maggiore rispetto agli altri). Questo dato risulta in accordo con quanto affermato da alcuni autori, secondo cui l’associazione tra terapia causale e terapia antisettica non dà risultati migliori della sola terapia causale, indipendentemente dal tipo di antisettico utilizzato. (Quirynen 2000). FMBS: l’andamento di questo parametro è stato descritto in tab.5 e nel grafico 2. Si è osservato una riduzione globale del parametro FMBS da T0 a T2 in accordo con la letteratura (Eberhard 2015); tale dato è risultato significativo. Non è stata osservata differenza nella riduzione di questo parametro tra i due gruppi test, che hanno mostrato una riduzione sovrapponibile mentre è significativo sia tra il gruppo che assumeva chx che tra il gruppo che aveva il collutorio con zinco-cloruro rispetto al gruppo placebo. I parametri CAL e REC non hanno avuto risultati significativi. Per quanto riguarda il questionario OHIP-14 le variazioni sono significative in entrambi i gruppi test mentre l’IPQ è risultato significativo solo nel gruppo A che assumeva chx In termini di qualità della vita possiamo quindi affermare che l’impatto della malattia è migliorato nei gruppi che assumevano il collutorio. (Trombelli 2018). In accordo con quanto risulta anche dal confronto degli stessi nei parametri FMPS e FMBS.

CONCLUSIONI

L’analisi statistica ha messo in evidenza che sia il collutorio a base di Zinco-Cloruro sia il collutorio a base di Chx 0,2%, in associazione alla terapia causale, hanno permesso un controllo dei parametri sovra descritti migliore in termini di salute parodontale, rispetto alla terapia causale associata al placebo. Non è stato possibile osservare la superiorità di un principio attivo rispetto all’altro. Infine, possiamo osservare come, in entrambi i gruppi test, sia migliorata la qualità della vita, registrando un minore impatto della malattia su di essa, in seguito al trattamento in associazione con i collutori. In base ai risultati ottenuti possiamo quindi dire che la terapia causale, in associazione agli adiuvanti chimici, ci permette di registrare la riduzione dei punteggi sulla percezione di malattia, e la conseguente riduzione della percezione dei sintomi.

Concludendo non possiamo affermare che la clorexidina ha avuto un risultato migliore rispetto allo zinco-cloruro. Tuttavia, la numerosità campionaria ridotta non permette di confermare completamente questi risultati, si rendono quindi necessari ulteriori studi.

ABSTRACT

Purpose of the study: To evaluate the efficacy of a Zinc-chloride mouthwash compared to a Chlorhexidine mouthwash and to a placebo in the reduction of plaque and bleeding indices in patients with gingivitis, in association with causal therapy. 

Materials and methods: 62 patients attending the Hygiene Department of the AOU of Siena who met the inclusion criteria and were divided into three groups: 1) PMPR + CHX, 2) PMPR + zinc chloride, 3) PMPR + placebo. All patients at T0 were taken periodontal indices, performed professional oral hygiene and given OHI home hygiene instructions. Based on randomisation, they were then given mouthwash and instructions for its use. B-IPQ. At T1 (15 days after T0) and T2 (30 days after T0) periodontal indices were taken again. To assess the impact of gingivitis on patients’ lives, OHIP-14, B-IPQ questionnaires were also made to be completed at T0 and T2. 

Results: Both Zinc-Chloride mouthwash and Chlorhexidine 0.2% mouthwash in combination with causal therapy resulted in better control of periodontal parameters (FMPS, FMBS), compared to placebo-associated causal therapy.

Conclusions: The superiority of one active ingredient over the other could not be observed. We can observe how, in both test groups, the quality of life improved and the disease had less impact on it. We cannot state that chlorhexidine had a better result than zinc chloride, both mouthwashes proved to be effective and can be recommended for the treatment of gingivitis.