Una donna di 65 anni giunge alla nostra attenzione, su indicazione dell’odontoiatra, con una scarsa igiene orale e uno stato di salute compromesso (Fig. 1).
La paziente soffre di emiparesi, sorta conseguentemente a un ictus cerebrale, che le provoca incapacità a mantenere la bocca aperta per un tempo prolungato e, di conseguenza, difficoltà a sottoporsi a trattamenti odontoiatrici lunghi e/o complessi. In aggiunta a questo, tra le menomazioni orali che la paziente ha sviluppato conseguentemente l’ictus, vi è indebolimento della muscolatura buccale, che comporta frequente intasamento alimentare. Tutti questi rappresentano dei fattori che hanno implicazioni di ampio raggio per il mantenimento di una buona igiene orale (Kamen, 1997; Rose et al., 2002).
La paziente presenta elementi protesici sia su denti naturali che su impianti, localizzati per la maggior parte a livello dei settori posteriori, che fatica a mantenere puliti e che rappresentano, di conseguenza, principali zone di ritenzione batterica. Oltre a ciò, assume molteplici farmaci, i quali hanno contribuito a peggiorare la situazione di infiammazione all’interno del cavo orale e a favorire fenomeni di erosione dentale e di riduzione del flusso salivare. Come sottolineato dalla letteratura scientifica, infatti, la somministrazione regolare di determinati farmaci può comportare un aumento di volume gengivale, la cui gravità risulta essere direttamente proporzionale all’igiene orale del paziente (Trophimus, 2014).
La difficoltà a mantenere i tessuti ipertrofici puliti, solitamente, determina lo sviluppo di un’infiammazione sovrastante il tessuto stesso, specialmente nella zona delle papille interdentali, in quanto queste, a causa della loro morfologia, portano con più facilità ad un accumulo di microrganismi a livello sottogengivale (Hassell et al., 1991).
Inoltre, i processi erosivi a carico dei tessuti duri del dente si sono sviluppati a causa della natura acida che caratterizza i farmaci abitualmente assunti dalla paziente, condizione resa ancora più grave dall’iposalivazione che la loro assunzione ha, progressivamente, comportato (Zero, 1996; Rafeek, 2014). La saliva è, infatti, uno dei parametri più importanti nella protezione dall’usura erosiva: agisce diluendo e neutralizzando gli acidi estrinseci attraverso la sua capacità tampone; creando sulla superficie dentale una pellicola acquisita glicoproteica che protegge il dente dal contatto diretto con l’agente erosivo e, infine, fornendo calcio, fosfato e fluoruro necessari per la sua remineralizzazione (Buzalaf et al., 2012).
In secondo luogo, la paziente riferisce di soffrire di ipersensibilità dentinale.Secondo l’evidenza scientifica, l’ipersensibilità dentinale insorge dal momento in cui il sistema tubulo dentinale è aperto alla cavità orale, consentendo agli stimoli esterni di innescare una risposta neurale nella polpa attraverso un meccanismo idrodinamico (Addy, 2006). Determinante della sintomatologia riferita dalla paziente è l’esposizione diretta della dentina sottostante a causa delle estese recessioni, localizzate soprattutto a livello del quinto sestante linguale e vestibolare, e della perdita di tessuto dentale, dovuta, oltreché da erosioni chimiche, anche da malocclusione e spazzolamento scorretto (Orchardson, 2006; Miglani, 2010; Cummins, 2010).
CASO CLINICO
Esame obiettivo
L’esame intraorale evidenzia la presenza di manifesti accumuli di placca e tartaro, sia sopra che sottogengivali, specialmente nella zona del quinto sestante linguale e a livello degli elementi protesici (FMPS 75%; FMBS 100%) ed erosioni, abrasioni e abfrazioni diffuse. Il margine gengivale e le papille interdentali sono recessi, a eccezione del secondo quadrante, dove è evidente un leggero aumento del volume gengivale. La diagnosi, secondo la classificazione del World Workshop del 2017, è di parodontite severa (Stadio III) a moderata progressione (Grado B), con episodi di sanguinamento spontaneo nella zona del secondo quadrante e una mobilità di II grado nel V sestante (Fig. 1).
Appare, quindi, evidente la necessità di impostare un corretto piano terapeutico basato sul controllo dell’infezione sopra e sottogengivale e mirato a ridurre il numero e la profondità delle tasche, al fine di ripristinare e mantenere nel tempo una condizione di igiene orale ottimale. Il piano di trattamento è stato elaborato tenendo conto sia delle problematiche sia delle necessità manifestate dalla paziente, ed è stato accettato con facilità da parte di quest’ultima. Al fine di offrire trattamenti di igiene orale più confortanti ed efficaci, si è deciso di sfruttare i vantaggi della strumentazione ultrasonica magnetostrittiva Cavitron®, più veloce e sicura rispetto alla strumentazione manuale, e di utilizzare paste per profilassi adatte a fornire sollievo dall’ipersensibilità dentinale.
Inoltre, la scelta di utilizzare la strumentazione ultrasonica magnetostrittiva è stata realizzata tenendo conto di quanto riportato dalla letteratura scientifica, secondo cui questa determina una minore perdita di sostanza dentale rispetto alla strumentazione ultrasonica piezoelettrica, con riduzione del rischio di provocare ulteriori incrinature a livello delle superfici dentali (Antush, 2014).
Principali step del piano di trattamento
1. Decontaminazione: la prima fase ha previsto uno sciacquo con soluzione alla clorexidina (Eburos Professional 0,20%) per abbattere la carica batterica e ridurre il rischio di infezione crociata (Fig. 2).
2. Sondaggio parodontale: per valutare lo stato di salute del parodonto è stato effettuato il sondaggio parodontale con la sonda WHO. La paziente presenta un PSR 4*, con tasche in diversi siti profonde dai 4 agli 8 mm. È evidente il sanguinamento al sondaggio (Fig. 3).
3. Desensibilizzazione pretrattamento: prima di iniziare l’igiene orale professionale è stata applicata, a livello di tutti i quadranti con uno spazzolino soffice sul micromotore, la pasta contenente NovaMin (Nupro Sensodyne) per ridurre la sensibilità dentinale e aumentare così la collaborazione della paziente durante l’intera seduta (Fig. 4).
4. Debridement: inizialmente, per la rimozione dei depositi sopragengivali più e meno ostinati, si è utilizzato l’inserto standard PowerLine, mentre, per la rimozione dei depositi sottogengivali, l’inserto SlimLine che, grazie al suo design, si adattava perfettamente alle concavità del dente. Per la rimozione della placca e del biofilm intorno agli impianti in titanio e ai pilastri, invece, si è usato l’inserto ultrasonico SofTip, designato appositamente per evitare danni ai pilastri e agli impianti (Fig. 5). Successivamente, è stato utilizzato l’inserto ThinSert, dove la punta particolarmente sottile ha permesso di rimuovere i depositi a livello delle aree interprossimali e di rifinire con più precisione (Fig. 6).
5. Polishing: dopo la fase di scaling e root planing, è stato effettuato il polishing con la pasta abrasiva Nupro, utilizzando uno spazzolino morbido sul micromotore. Questo ha permesso la rimozione delle macchie estrinseche e la lucidatura del dente (Fig. 7).
6. Desensibilizzazione post-trattamento: dopo la fase di polishing, è stato applicato un sigillante protettivo (Seal & Protect) che agisce riducendo abrasioni, erosioni e abfrazioni della dentina cervicale esposta e che permette il trattamento delle aree ipersensibili. Il sigillante è stato applicato 2 volte sulla superficie del dente e lasciato indisturbato per 20 secondi; l’eccesso è stato rimosso con una pistola aria-acqua tramite aria per almeno 5 secondi, dopodichè si è fotopolimerizzato il tutto per 10 secondi (Fig. 8, 9).
Situazione post-trattamento
La placca, il tartaro e i pigmenti estrinseci sono stati rimossi con successo (Fig. 10). Le zone di sanguinamento post-trattamento si sono stabilizzate e la paziente già percepisce una riduzione generale, seppur lieve, dell’ipersensibilità. Al fine di non danneggiare ulteriormente le superfici dentali già compromesse, è stata data indicazione alla paziente di utilizzare uno spazzolino elettrico con testina dalle setole morbide e ultrasottili, capaci di agire in modo delicato sulle gengive. Lo spazzolino elettrico, inoltre, risulta essere lo strumento più adatto a soddisfare le esigenze della paziente, in quanto è in grado di conferire una buona tecnica di spazzolamento nonostante le difficoltà manuali e il ridotto allenamento (Yashika, 2013).
Per l’igiene degli spazi interdentali è stato consigliato (quando possibile) l’utilizzo di scovolini in gomma e fluoro, capaci di consentire una rimozione sicura e atraumatica della placca e dei detriti alimentari. In secondo luogo, al fine di ridurre la sensibilità, è stato indicato l’utilizzo di un dentifricio e un collutorio a elevata concentrazione di fluoro.
La paziente è stata motivata con la tecnica del Colloquio Motivazionale Breve: si tratta di una metodologia di colloquio che include un intervento sulla motivazione al cambiamento rivolto a soggetti con comportamenti a rischio per la propria salute, al fine di ottenere modifiche negli stili di vita individuali e a mantenere comportamenti legati alla salute nel tempo (Britt et al., 2004; Miller, Rollnick, 2014). Come leve motivazionali principali sono state utilizzate quella salutistica e quella funzionale (Gangale, 2016), con lo scopo di ottenere la massima aderenza da parte della paziente ai consigli di igiene orale forniti, indispensabile ai fini del successo terapeutico.
MATERIALI E METODI
Riepilogo dei passaggi clinici.
- Sciacquo con soluzione alla clorexidina (Eburos® Professional 0,20%) per l’abbattimento iniziale della carica batterica.
- Sondaggio parodontale con sonda WHO.
- Applicazione della pasta desensibilizzate (Nupro Sensodyne con NovaMin®), che ha fornito un maggior sollievo dall’ipersensibilità dentinale.
- Ablatore ultrasonico magnetostrittivo (Cavitron® Select SPS) con gli inserti:Powerline™-10 (FSI®-10) per la rimozione dei depositi sopragengivali, SlimLine®-10 per la rimozione dei depositi sottogengivali, ThinSert per gli spazi interprossimali e la rifinitura, SofTip per la rimozione del biofilm e della placca attorno agli impianti e i pilastri.
- Rifinitura e lucidatura (NuproPaste®).
- Applicazione di un sigillante per la dentina esposta (Seal&Protect®).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La situazione della paziente non è semplice a causa della sua impossibilità a mantenere la bocca aperta per un tempo prolungato, ma grazie all’ablatore ultrasonico Cavitron® è stato possibile lavorare con versatilità e velocità, nonostante i depositi particolarmente ostinati.
Inoltre, grazie all’ampia gamma di inserti forniti da Cavitron® è stato possibile rimuovere i depositi più o meno tenaci, sia su denti naturali che su impianti e pilastri, e lavorare su particolari tipologie di anatomia del dente con facilità ed efficacia.
La paziente ha partecipato con più compliance durante l’intera seduta grazie anche all’utilizzo preventivo della Nupro Sensodyne con NovaMin, che le ha fornito maggiore sollievo dall’ipersensibilità dentinale durante l’intera seduta.
BIBLIOGRAFIA
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