Terapia parodontale non chirurgica: follow-up a 3 anni

INTRODUZIONE

La malattia parodontale è una malattia cronica infiammatoria caratterizzata dalla progressiva distruzione dell’apparato di sostegno del dente. Le sue caratteristiche principali includono la perdita del supporto parodontale, la presenza di tasche parodontali e il sanguinamento al sondaggio1. Riconosce un’eziologia multifattoriale soprattutto batterica con l’interazione di tre cofattori principali: suscettibilità dell’ospite, fattori ambientali e fattori comportamentali (2). La parodontite, a causa della sua elevata prevalenza, costituisce un grave problema di salute pubblica e può compromettere significativamente la qualità di vita del paziente poiché, se non trattata, causa la perdita di denti influendo negativamente sulla funzione masticatoria e sull’estetica. Una terapia parodontale efficace deve prevedere altresì l’individuazione di eventuali fattori di rischio e motivazione all’igiene orale domiciliare fondamentali per il raggiungimento del successo terapeutico.

OBIETTIVI

Lo scopo del seguente articolo è evidenziare il raggiungimento dei risultati clinici e radiografici a seguito della terapia parodontale non chirurgica al follow up di 3 anni. L’obiettivo terapeutico del paziente parodontale è raggiungere la stabilità parodontale, ovvero abbassare gli indici clinici di infiammazione di Full Mouth Plaque Score e Full Mouth Bleading Score al 20%, ridurre la profondità di sondaggio e la mobilità dentale. Il paziente deve mostrare compliance, collaborazione, interesse e costanza lungo tutta la terapia attiva e di supporto (3).

MATERIALI E METODI

Il paziente, uomo caucasico di 50 anni, gode di buona salute generale, è un grande ex fumatore e ha familiarità per la malattia parodontale da parte della madre. Si presenta in studio chiedendo di salvare l’elemento 1.1 e 1.2, evitando l’inserimento degli impianti. La situazione al baseline mostra i segni tipici dell’ infiammazione parodontale, placca e tartaro sopra gengivale, mancanza di diversi elementi persi per motivi parodontali, migrazione ed estrusione dei restanti e suppurazione spontanea (Fig. 1, 2). Lo status radiografico completo di endorali mostra una generale perdita ossea orizzontale e diversi difetti infraossei. Gli elementi 17 e 27 sono molto compromessi dal punto di vista parodontale e esprimono mobilità di III°. Perdita evidente di supporto parodontale evidente anche su 3.7, 1.1 e 1.2 (Fig. 3).

La raccolta dei dati include la compilazione della cartella parodontale, rilevando FMPS 98% e FMBS 68% giustificati dall’accumulo di agente eziologico. La cartella mostra perdita di attacco interdentale significativo (tra 1mm e 12 mm), forche coinvolte, suppurazione spontanea e mobilità di diversi elementi dentari (Fig. 4).

Secondo la più recente classificazione delle malattie parodontali e perimplantari il paziente viene classificato come parodontite generalizzata Stadio IV Grado C(4). Lo stadio è valutato in base al livello di attacco clinico interdentale e al numero di denti persi per motivi parodontali, quindi alla necessità di una riabilitazione completa masticatoria e funzionale; il grado è valutato in base alla perdita ossea rispetto all’età > 1. A seguire si valuta il rischio di progressione della malattia secondo la scuola di Ferrara (5) e il paziente risulta con un rischio alto di progressione a seguito della raccolta dati inziali (Fig. 5).

Seguendo lo step 1 della terapia, l’obiettivo è cambiare il comportamento del paziente nei confronti dell’igiene orale domiciliare partendo dall’istruzione all’utilizzo degli scovolini interdentali del corretto diametro e dello spazzolino manuale associato ad un dentifricio per denti sensibili a causa delle recessioni già presenti. La motivazione e l’istruzione sono state mostrate di fronte allo specchio seguendo il metodo tell-show-do. Il paziente è motivato, collaborante ed interessato a prendersi cura del proprio cavo orale (6-8). Si decide di trattare il paziente secondo il classico trattamento di terapia parodontale non chirurgica a quadranti9 per i significativi sondaggi presenti, per istruire e seguire il paziente e per valutare la sua compliance nel tempo. Sono state organizzate 4 sedute da 2 ore ciascuna per la strumentazione sottogengivale.

Durante la terapia sono stati utilizzati strumenti ad ultrasuoni con punte sottili, polveri di granulometria ridotta alternati a strumenti manuali mini-invasivi per conservare al meglio il tessuto dentale e diminuire la sensibilità dentinale durante la guarigione. Gli elementi 1.7 e 2.7 sono stati estratti a causa della grave compromissione parodontale.

RISULTATI

Durante le settimane successive alla terapia attiva sono stati organizzati controlli per placca a distanza di due settimane per valutare la reazione dei tessuti e soprattutto per valutare l’abilità e l’impegno del paziente nei confronti della cura del proprio cavo orale. Lo step 4, ovvero la terapia di supporto parodontale, è stato organizzando ogni 3 mesi almeno per il primo anno.

A 6 mesi è stata eseguita la prima rivalutazione clinica grazie alla compilazione della cartella parodontale (Fig. 6) la quale mostra un’importante diminuzione degli indici clinici infiammatori del FMPS 26% e del FMBS 32%. Si evidenzia un generale miglioramento dei sondaggi parodontali ma in particolare, a seguito della rimozione della noxa patogena, il sondaggio dell’elemento 1.2 mesiale è traslato da 10 a 3 associato ad un minimo aumento della recessione gengivale. Altro sito dove sono stati raggiunti risultati significativi è l’elemento 3.7 mesiale. Si evidenzia la chiusura della tasca mesiale. Di conseguenza il rischio di progressione diminuisce e passa a medio-elevato (Fig. 7).

A 2 anni viene eseguita un’ulteriore rivalutazione sia clinica che radiografica (Fig. 8). I dati mostrano la stabilità clinica e soprattutto il risultato significativo lo mostra lo status radiografico. Si evidenzia una generale remineralizzazione sia orizzontale che verticale. In particolare il difetto infraosseo tra l’elemento 1.1 e 1.2 presente al baseline mostra una netta remineralizzazione del tessuto infraosseo a seguito della sola terapia parodontale non chirurgica.

La radiografia tridimensionale, eseguita ai fini implantari per riabilitare il sestante 6, mostra la netta corticalizzazione del setto infraosseo interdentale. A seguito di questa stabilità clinica e radiografica il paziente ha eseguito il trattamento ortodontico con mascherine trasparenti per riallinerare i denti, chiudere gli spazi e intrudere l’elemento 1.1. Significativo miglioramento evidente su elemento 3.7: netta remineralizzazione del tessuto osseo mesiale, parziale chiusura della forca e creeping distale.

Nel frattempo non sono state eseguite le cure endodontiche perché il paziente preferiva concentrare le spese per migliorare masticazione e funzionalità dentale riabilitando con impianti il sestante (6). Alla rivalutazione a 3 anni, i risultati clinici e radiografici sono stabili (Fig. 9), il paziente segue con regolarità la terapia di mantenimento ed è costante con l’igiene orale domiciliare quotidiana. Nel corso dei controlli sono state modificate le abitudini all’igiene orale domiciliare: il paziente è passato allo spazzolino elettrico, sono state modificate le misure degli scovolini mentre il dentifricio è rimasto lo stesso per contrastare la sensibilità dentinale. Per evitare il rischio di insorgenza di carie radicolari, ad ogni seduta della terapia di supporto, vengono applicati prodotti fluorati sulle radici.

La cartella parodontale mostra indici di salute parodontale nella norma FMPS 28% e FMBS 18%, il PPD range è 1-4 mm. La recessione a seguito della terapia non chirurgica e della contrazione dei tessuti non disturba il paziente; esprime soddisfazione per il risultato raggiunto, preservando i suoi denti ora in fase di riallineamento (Fig. 10).