Tailored brushing method con strumenti interprossimali per il controllo del biofilm batterico

INTRODUZIONE

Un efficace controllo del biofilm batterico è necessario per mantenere la salute dei tessuti dentoparodontali, permettendo di prevenire malattie gengivali e i relativi effetti negativi associati (1). Il metodo più comune per il controllo del biofilm batterico è lo spazzolamento eseguito con una tecnologia manuale o meccanica, senza avere la capacità di raggiungere con efficacia le aree interdentali (2).

Sono state sviluppate sofisticate tecnologie di dispositivi per l’igiene interprossimale, utilizzabili in associazione con lo spazzolino, per avere un più efficace controllo del biofilm batterico. Tra i dispositivi a disposizione vi sono: filo interdentale, scovolini interdentali (IDB), scovolini interdentali in gomma (RIP o picks), idropulsori ad acqua, dispositivi a getto d’aria (3). L’obiettivo del presente lavoro è fornire raccomandazioni sul controllo del biofilm nello spazio sovracrestale con un approccio personalizzato  sulla base dei dati disponibili in letteratura, dell’evidenza pratica e dell’opinione degli esperti dell’Accademia Tecnologie Avanzate nelle Scienze di Igiene Orale (ATASIO).

MATERIALI E METODI

Un team di 7 igienisti dentali esperti è stato selezionato dall’Accademia Tecnologie Avanzate nelle scienze di Igiene Orale (ATASIO) al fine di confrontarsi per esporre il proprio pensiero in merito ai risultati clinici sugli strumenti interprossimali che vengono proposti dall’attuale letteratura scientifica. È stata indetta una riunione online su piattaforma zoom per porre dei quesiti ai quali rispondere e i criteri di inclusione degli articoli su cui discutere per dare risposta a tali domande. 

I criteri seguiti sono stati i seguenti.

• Criteri di inclusione: per questo studio sono stati utilizzati i seguenti tipi di lavori: revisioni sistematiche, studi clinici randomizzati; studi randomizzati a doppio cieco; studi di coorte; studi caso-controllo, e pubblicazioni a livello internazionale. 
• Criteri di esclusione: da questo studio sono stati esclusi lavori quali: case report; studi in vitro, abstract o dibattiti di autori, mancanza di una effettiva analisi statistica.

Gli autori hanno provveduto alla ricerca degli articoli su piattaforma PUBMED e riviste nazionali e internazionali. Sono state usate le seguenti parole chiave: dental plaque; supracrestal tissue attachment; gingival health; interdental brushing; interdental cleaning; interdental plaque removal. Inizialmente sono stati selezionati 70 articoli scientifici dei quali ne sono stati selezionati 8 che rispecchiavano i criteri di inclusione. La revisione sistematica si è basata sugli articoli riportati nella tabella 1.

In una seconda riunione sono state stilate le domande e le raccomandazioni. I risultati della discussione sono stati sottoposti a 380 igienisti dentali esperti nel settore e iscritti all’ATASIO. La presentazione delle domande è stata effettuata in presenza durante i corsi ATASIO (29-30 ottobre 2021 a Spoleto “Strategie di prevenzione nel risk management dello smalto dentale”), e agli studenti del Master Specialistico Special Needs dell’Università La Sapienza di Roma. I soci non presenti sono stati raggiunti in modalità online con un incontro tramite piattaforma zoom. Il presidente della commissione esaminatrice degli articoli ha illustrato i dati agli esperti che hanno votato per confermare o meno il consenso valutando l’evidenza scientifica. Il voto è stato eseguito con opzione dicotomica: d’accordo/non d’accordo. In caso di mancanza di evidenza è stato chiesto agli esperti di esporre il proprio pensiero. 

Vi è stata una successiva riunione degli autori delal revisione per compilare una tabella contenente la forza della raccomandazione, il grado di raccomandazione della procedura e la votazione del team di esperti. Infine gli autori hanno analizzato i risultati ottenuti e stilato le raccomandazioni definitive. 

I livelli delle evidenze disponibili e la forza delle raccomandazioni sono stati classificati secondo le indicazioni del Piano Nazionale Linee Guida: 

1. evidenza basata sulla metanalisi di studi randomizzati controllati; 
2. evidenza basata su almeno uno studio randomizzato controllato; 
3. evidenza basata su almeno uno studio controllato non randomizzato; 
4. evidenza basata su almeno uno studio sperimentale non controllato; 
5. evidenza basata su studi descrittivi non sperimentali (inclusi gli studi comparativi); 
6. evidenza basata sul forte consenso e/o sull’esperienza clinica degli esperti. 

La forza delle raccomandazioni è stata in seguito così classificata: 

1. l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II;
2. si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata;
3. esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento;
4. l’esecuzione della procedura non è raccomandata;
5. si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura. 

Le domande poste al team di Igienisti Dentali appartenenti all’Accademia Tecnologie Avanzate nelle Scienze di Igiene Orale sono riportate nella tabella 2.

RISULTATI

Di seguito vengono riassunti i commenti alle domande proposte e i risultati ottenuti dai 380 igienisti dentali coinvolti.

Q.1
È opportuno personalizzare e condividere con il paziente la scelta dei protocolli operativi domiciliari e gli strumenti?

Per ottenere la compliance su corretti ed efficaci stili di vita di igiene orale domiciliare è necessario preparare dei protocolli operativi personalizzati e condivisi con esso, seguendo un approccio di concordance. Il paziente deve essere seguito nella scelta opportuna di tecnologie personalizzate in base alla situazione clinica presente, alla destrezza nell’eseguire le operatività e all’approccio psicologico che il paziente ha nei confronti delle stesse. L’approccio Tailored Brushing Method comprende lo spazzolamento delle superfici di tutto il cavo orale, nel rispetto del differente fenotipo tissutale della gengiva e il controllo del biofilm batterico dello spazio interprossimale, considerando le differenti altezze sovracrestali, con conseguente scelta di filo o scovolini idonei in base alla situazione morfologica presente (Tab. 3) (4).

Q.2
Il filo interdentale è efficace in tutti i pazienti?

Il filo interdentale è un presidio efficace per gli spazi in cui la papilla riempia lo spazio interdentale, ma la sua efficacia dipende dalla destrezza del paziente, che spesso non ha una buona manualità e in tal caso vi è il rischio che possa creare lesioni sul tessuto gengivale, soprattutto nel fenotipo gengivale sottile. Altra criticità è data dalla motivazione a utilizzare il filo interdentale quotidianamente in tutti gli spazi interprossimali e alla difficoltà d’uso, soprattutto per quei pazienti che presentano mani troppo grandi che non permettono un ingresso agevole nel cavo orale. L’utilizzo del filo interdentale risulta essere efficace per i pazienti che dimostrano destrezza ed efficienza nel corretto utilizzo (Tab. 3) (2,3).

Q.3
Quale strumento è ideale per i pazienti con cavo orale sano?

Per i pazienti con cavo orale sano si personalizzerà la scelta del dispositivo interdentale in base alla destrezza, fenotipo gengivale, presenza di diastemi e caratteristiche psicologiche del paziente per poter creare una motivazione efficace. La motivazione deve avere l’obiettivo di far percepire al paziente la facilità dell’uso dei device interprossimali (scovolini con setole, in silicone, filo interdentale) (Fig. 1, 2, 3) e permettere la compliance al necessario controllo del biofilm batterico degli spazi interprossimali. È opportuno avere un approccio empatico che preveda intelligenza emotiva e comunicazione efficace, ascoltando attivamente per esprimere strategie motivazionali centrate sul paziente. Tutto questo deve portare a una risposta emotiva che determina il comportamento corretto. Gli scovolini sono strumenti “ergonomici” poiché agevolano il paziente nel controllo del biofilm batterico interdentale anche nella zona dei retromolari (Fig. 4), permettono minor tempo per l’esecuzione rispetto al filo interdentale (Tab. 3) (3).

Q.4
Qual è il modo più indicato per disinfettare gli scovolini? E qual è il periodo di utilizzo degli stessi?

L’igienizzazione degli strumenti domiciliari è fondamentale per prevenire la contaminazione batterica. Oltre all’uso di igienizzanti è preferibile scegliere scovolini che presentino setole trattate con clorexidina e dotati di un cappuccio protettivo che permetta il passaggio dell’aria e la protezione dello scovolino in modo da poter essere usato non solo domiciliarmente. Quando non si utilizza deve essere riposto in un luogo asciutto e pulito. Lo scovolino va sostituito in base alla tipologia, all’utilizzo e al modo con cui viene conservato (Tab. 3). 

Q.5
Quali caratteristiche deve avere uno scovolino?

Gli scovolini devono essere ergonomici e agevolare il paziente nel controllo del biofilm batterico interdentale anche nelle zone retromolari. Le tecniche di autocura orale che sono facili da eseguire hanno maggiori probabilità di essere implementate nella routine quotidiana rispetto alle tecniche che richiedono una notevole destrezza e sforzo per ottenere risultati (3). Questi strumenti devono avere un manico ergonomico, antiscivolo e devono essere flessibili o avere un manico bidirezionale per agevolare l’utilizzo nelle zone più difficili. Le setole possono essere circolari o triangolari e devono essere personalizzate in base alla zona e alla superficie di utilizzo (5). Non è presente in letteratura una preferenza verso determinate tipologie di setole, ma in base alla pratica clinica le setole triangolari sembrano rimuovere in maniera più efficace il biofilm batterico rispetto alle setole di forma circolare (Tab. 3). 

Q.6
Quali strumenti interdentali sono indicati nei pazienti special needs?

Q.6.1
Paziente implantare

In base alla destrezza del paziente si possono raccomandare scovolini in gomma o fili spugnosi. Gli scovolini in gomma, in caso di poca destrezza nell’utilizzo, permettono di avere un buon controllo del biofilm batterico, nel rispetto dei tessuti perimplantari. Nei casi di mucosite gli scovolini in gomma sono in grado di massaggiare e stimolare la gengiva, dando benefici al processo di guarigione e all’efficacia del mantenimento. È importante utilizzare strumenti poco lesivi sui tessuti perimplantari e personalizzare la scelta considerando la manualità del paziente (Fig. 5-8) (Tab. 3) (6).

Q.6.2
Paziente parodontale

Nel paziente parodontale è raccomandato l’utilizzo dello scovolino interdentale. Gli indici dentoparodontali si riducono significativamente con l’utilizzo di scovolini con setole triangolari o circolari (Tab. 3) (3,7).

Q.6.3
Paziente ortodontico

In questa tipologia di pazienti è raccomandato considerare il tipo di terapia ortodontica e successivamente personalizzare la scelta degli strumenti (Fig. 9). In caso di terapia ortodontica fissa sono indicati scovolini con setole triangolari, collo flessibile, manico antiscivolo ed ergonomico. L’utilizzo di questi dispositivi è raccomandato in particolare attorno ai bracket ortodontici per disorganizzare il biofilm batterico tra superficie dentale e arco. In caso di terapia ortodontica con allineatori invisibili il mantenimento degli spazi interprossimali è più agevole, non avendo dispositivi ortodontici che ostacolano l’utilizzo dello strumento. La scelta deve essere personalizzata e condivisa, considerando le variazioni degli spazi sovracrestali che avvengono durante tutta la terapia ortodontica. In presenza di diastemi, devono essere scelti scovolini con misura (codice ISO) idonei in modo che le setole vadano a occupare tutto lo spazio interprossimale, in modo da assicurare il controllo efficace del biofilm batterico. La misura (codice ISO) verrà modificata ai follow-up della terapia ortodontica in base all’eventuale riduzione del diastema (Tab. 3) (8).

Q.6.4
Paziente con gengiviti non correlate a placca

Il paziente affetto da gengivite non correlata a placca deve utilizzare strumenti poco traumatici in grado di procurare sollievo durante l’esecuzione mantenendo l’efficacia dell’operatività. Gli scovolini in gomma risultano essere ideali grazie alla tecnologia che offre una struttura resistente e nel contempo delicata (9), con manico ergonomico e collo flessibile. Sono da evitare strumenti che possano creare ulteriori lesioni già presenti in queste tipologie di gengiviti. Il paziente deve essere monitorato e gli strumenti modificati in base alla presenza di fasi attive o di remissione della patologia (Tab. 3).

Q.6.5
Pazienti con disabilità collaboranti

Il paziente deve essere seguito nella scelta dello strumento in base alla situazione clinica presente, alla destrezza e all’approccio psicologico della persona. Deve essere valutato il fenotipo parodontale, la presenza di diastemi e lo stato di salute dei tessuti. Nei casi in cui è presente una buona destrezza è possibile utilizzare il filo interdentale, andando ad abbracciare le superfici interprossimali dei denti senza ledere la papilla (10). Dove non è possibile utilizzare il filo è raccomandato l’utilizzo di scovolini con manico ergonomico, antiscivolo, con diametro adatto a occupare tutto lo spazio interprossimale (Tab. 3) (3).

Q.6.6
Pazienti con disabilità non collaboranti

In questa tipologia di pazienti va considerata la difficoltà procurata dalla situazione clinica relativa alla disabilità presente. In questi pazienti è essenziale instaurare una relazione basata sulla fiducia, con una comunicazione efficace che consenta di calibrare la relazione in base alla tipologia di paziente (4).

È raccomandato l’utilizzo di scovolini in gomma morbida, con manico curvo, ergonomico, collo flessibile e non dannoso per i tessuti gengivali in modo che possa essere più agevole l’utilizzo da parte del caregiver (Tab. 3) (11).

Q.6.7
Pazienti con disabilità sensoriale

Disabilità visiva: nei pazienti con disabilità visiva è necessario fare leva sulla loro sensibilità al tatto per coinvolgerli il più possibile nell’uso dello strumento interprossimale. È raccomandato l’utilizzo di s

covolini interprossimali in gomma morbida resistente e flessibile, in modo da essere poco lesivi sui tessuti dentoparodontali e con manico ergonomico per agevolare l’utilizzo (9).

Disabilità uditiva: il paziente può essere coinvolto nella scelta dello strumento, personalizzando la scelta in base alla destrezza, al fenotipo parodontale, agli spazi interprossimali e alla condizione psicologica e motivazionale. La comunicazione deve essere efficace utilizzando i canali comunicativi in modo corretto, con un linguaggio semplice e con eventuale ausilio di immagini che stimolino i sistemi visivi e sensoriali (Tab. 3). 

Q.6.8
Paziente in gravidanza

La scelta della tecnologia deve essere personalizzata considerando il particolare periodo di vita che la paziente sta vivendo. Durante la gravidanza è necessario monitorare regolarmente lo stato di salute dei tessuti e condividere la scelta dello strumento in base alla condizione clinica e motivazionale. Nei casi di infiammazione gengivale è raccomandato l’utilizzo di scovolini poco lesivi, in gomma, in grado di decontaminare lo spazio sovracrestale, massaggiare e decongestionare i tessuti gengivali (Fig. 10). Nel caso si utilizzino scovolini con setole è raccomandato l’utilizzo di strumenti con manico ergonomico, direzionabile, per facilitare l’utilizzo anche nelle zone dei retromolari (Tab. 3) (5).

DISCUSSIONE

Dalla discussione è emerso che sia gli scovolini con le setole che gli scovolini in gomma sono strumenti efficaci nella gestione del biofilm interprossimale. Nei pazienti con necessità particolari come parodontopatie, scarsa collaborazione con disabilità, gengiviti non batteriche sono risultati strumenti di elezione. Il filo interdentale è efficace nei pazienti con una buona destrezza e motivazione, che sono una minoranza. Altri strumenti interprossimali non sono stati presi in considerazione in quanto non è presente una valida letteratura a supporto e non è presente un numero significativo di professionisti che utilizzano questi strumenti con risultati clinici apprezzabili.

CONCLUSIONI

Per l’efficacia del controllo del biofilm batterico degli spazi sovracrestali è opportuna la personalizzazione della scelta di strumenti da adattare alle differenti situazioni anatomiche e cliniche. Le tecnologie dedicate devono rispondere a caratteristiche ideali di ergonomia e mininvasività per i tessuti dentoparodontali, in modo da agevolare il paziente nei corretti stili di vita di igiene orale domiciliare. La tecnologia deve essere scelta in base alla situazione clinica e psicologica del paziente, condividendo strumenti e protocolli dedicati a ogni situazione, valutando fenotipo parodontale, presenza di diastemi, forma e posizione degli elementi dentali e situazione sistemica del paziente