T.B.M. (Tailored Brushing Method) e approccio clinico di concordance nel management dell’igiene orale domiciliare: case report

INTRODUZIONE

La gestione clinica per la definizione del migliore processo assistenziale deve essere finalizzata a rispondere a specifici bisogni di salute, e deve essere scelta sulla base delle evidenze scientifiche disponibili sull’argomento, adattate al contesto ambientale, tenute presenti le risorse disponibili: la persona assistita, la competenza degli igienisti dentali e l’innovazione tecnologica. E’ necessario rispondere ai bisogni della persona assistita e stimolare la recettività all’approccio motivazionale sui corretti stili di vita. La prevenzione è un percorso obbligato per generare salute. La scelta di tecnologie dedicate all’igiene orale che possano facilitare le pratiche cliniche di igiene orale e che possano essere efficaci nel controllo del biofilm batterico in aree del cavo orale difficili da gestire come lo spazio sovra-crestale è fondamentale per il mantenimento della salute del cavo orale. La salute del cavo orale, importante per controllare anche la salute sistemica, è fortemente legata al controllo degli stili di vita della persona assistita. Le competenze dell’igienista dentale, assicurate dell’ordinamento didattico universitario seguito e dal codice deontologico, permettono di erogare prestazioni di prevenzione efficaci, personalizzate per ogni fascia d’età, in considerazione dei mutamenti bio-psico-sociali e ambientali. Le trasformazioni dei tessuti dento-parodontali nel corso degli anni devono essere monitorate e condivise con la persona assistita, in modo da ottenere una consapevolezza nel partecipare in maniera attiva alle cure domiciliari, parte integrante dei piani terapeutici. La persona assistita deve essere informata sugli indici di rischio dati da patologie che influenzano la salute del cavo orale e su quanto sia necessario il mantenimento della stessa in modo da controllare la salute sistemica. L’ intercettazione precoce del rischio e/o delle lesioni nel cavo orale dento-parodontali è un modo efficace per rispondere ai bisogni di salute del paziente per il corso della vita.  Il controllo efficace del biofilm batterico è essenziale nel piano terapeutico, e l’approccio motivazionale a corretti stili di vita di igiene orale domiciliare è difficoltoso poiché richiede una predisposizione da parte dell’operatore all’ascolto dei bisogni della persona assistita e delle sue abitudini, al cogliere le sue priorità e le sue potenzialità, e nondimeno le sue aspettative. E’ necessario percepire il livello di conoscenza sulle criticità presenti nel suo cavo orale per poter successivamente preparare un piano terapeutico, condividendo lo stadio della patologia e l’evoluzione del piano terapeutico, dando la consapevolezza al paziente di condividere responsabilità sul successo della terapia, legata fortemente all’efficacia dell’igiene orale domiciliare. Si è passati da un approccio di compliance, risposta passiva alle indicazioni dell’ operatore, all’approccio di concordance, che invece prevede che la persona assistita sia concorde nella scelta di terapie e della necessità delle modifiche comportamentali dei suoi stili di vita errati, raggiungendo una aderence ai protocolli concordati per il successo delle stesse, assumendo una vera e propria responsabilità del risultato. L’approccio clinico T.B.M. (1) suggerisce una scelta condivisa delle tecnologie, dopo attenta osservazione clinica ed extra clinica. Tecnologie opportune che, al di la’ del movimento da fare per spazzolare il cavo orale con l’obiettivo di disorganizzare il biofilm batterico, rispondano ad esigenze più adatte alle caratteristiche anatomiche e biologiche del cavo orale, di manualità, e di presenza di terapie riabilitative complesse come ad esempio le terapie ortodontiche o implantari che presuppongono una attenzione alla personalizzazione del trattamento rispetto al tipo di terapia in atto o rispetto al mantenimento della terapia riabilitativa conclusa. Sono da considerare anche le preferenze sensoriali e la differente predisposizione caratteriale all’uso delle tecnologie stesse, in modo da valorizzare la prospettiva del paziente, riconoscendo l’importanza della propria esperienza di difficoltà nella gestione del trattamento di igiene orale domiciliare e nondimeno del timing da dedicare ad esso. Fondamentale sarà condizionare la persona assistita al controllo del risultato efficace di tutti i siti e superfici del cavo orale ed al timing dell’operatività.

CASE REPORT

Si presenta alla nostra attenzione una paziente di sesso femminile, in apparente stato di salute sistemica, non fumatrice, 40 anni, che richiede una seduta di igiene professionale per migliorare l’aspetto luminoso del suo sorriso. La stessa riferisce di essere molto attenta alla sua igiene domiciliare e di usare alternativamente spazzolino elettrico e manuale. Riferisce di non ricordare il brand del suo spazzolino e di avere l’abitudine di scegliere il suo kit di igiene orale su piattaforma e-commerce e di preferire le offerte speciali.

La fotografia clinica permette di condividere e valutare la condizione clinica presente e monitorare nel tempo i progressi del piano di trattamento. Con l’osservazione condivisa della fotografia oggettiviamo lo stato anatomico, funzionale e patologico del distretto topografico della bocca e dei tessuti periorali con il vantaggio di far apprezzare alla persona assistita i dettagli attraverso gli ingrandimenti. Attraverso lo specchio e specchietto mostriamo la presenza di tartaro congruo nella zona linguale e negli spazi sovracrestali. La paziente riferisce di utilizzare saltuariamente il filo interdentale perché lo trova fastidioso e poco agevole e si meraviglia della presenza del tartaro. Chiediamo se avesse ricevuto informazioni sul corretto utilizzo del filo, ma riferisce di essere seguita in uno studio odontoiatrico dove si sottoponeva saltuariamente a sedute professionali per “togliere le macchie e un po’ di tartaro” dice, senza ricevere particolari indicazioni.

Facciamo osservare alla paziente la congrua presenza del tartaro nelle zone sovra-crestali dimostrando oggettivamente l’inefficacia dell’utilizzo saltuario del filo. Indagare sulla conoscenza degli indici di rischio delle patologie dento-parodontali e identificare dubbi, convinzioni errate e prestare attenzione sull’ascolto delle difficoltà manuali deve essere considerata una risorsa importante da utilizzare quale risorsa per l’approccio motivazionale, all’apprendimento ideale per auto gestire domiciliarmente le condizioni cliniche. La paziente appare coinvolta e chiede quali possano essere gli strumenti che possano agevolarla nell’igiene domiciliare per evitare la formazione del tartaro. Applichiamo un rivelatore tritonale per evidenziare i siti piu’ ritentivi di biofilm batterico del cavo orale e la paziente percepisce l’inefficacia del controllo del biofilm batterico a livelli degli spazi interdentali e sulla lingua. Viene mostrato alla paziente, secondo la tecnica Tell, Show, Do, l’efficacia di utilizzo nel cavo orale di scovolini interdentali che permettono di decontaminare dal biofilm batterico con un miglior accesso alle aree prossimali, riuscendo a disorganizzare in maniera efficace il biofilm batterico e intrappolare e rimuovere i residui alimentari.

Questa tecnologia di scovolini permette una migliore adherence all’eseguire l’igiene dello spazio sovra-crestale poiché la persona assistita ha l’esatta percezione di efficacia. Come per altri presidi igiene orale domiciliare, sono disponibili diverse misure, codificate in diverse colorazioni, permette di prendere coscienza delle differenti ampiezze biologiche presenti nel cavo orale. L’evoluzione delle setole ultra morbide, passate da 82 pins a 152 setole ultra sottili, lunghe e flessibili, permette il raggiungimento del risultato di efficacia e facilita l’inserimento negli spazi interdentali, permettendo un’operatività clinica mininvasiva. Solitamente il sanguinamento crea ansia, e l’operatore deve motivare al significato del sanguinamento quale campanello d’allarme per controllare e disorganizzare il biofilm batterico per contrastare l’infiammazione. Inoltre, lo scovolino in gomma, grazie all’assetto delle setole, puo’ veicolare gel opportuni che controllino chimicamente l’attività batterica. In questo caso è stato consigliato alla paziente l’uso di un gel all’olio di oliva ozonizzato (Ialozon gel, Gemavip, Cagliari, Italia), ritento utile l’azione sul processo di guarigione dall’infiammazione, favorendo la riepitelizzazione della mucosa gengivale e alleviando il dolore procurato dall’infiammazione. In relazione ai criteri della classificazione della World Workshop di Chicago (2018)(4) possiamo affermare che la paziente presenta un quadro di gengivite poiché presenta sanguinamento al sondaggio con pressione leggera Bop > al 10% su parodonto intatto.

La paziente viene informata sulla necessità di essere sottoposta alla terapia parodontale non chirurgica e riceve chiarimenti sulle tecnologie usate e sul procedimento della stessa. Viene usato l’ablatore ultrasonico che permette in maniera ergonomica le differenti fasi di air-polishing e polvere a bassa abrasività e il debridement con inserti ultrasonici, modulando l’intensità per contenere la dolorabilità data dalla gengivite. La paziente apprezza l’attenzione a lei riservata nel percepire il disagio della dolorabilità e riferisce che si sottoponeva mal volentieri alle sedute di igiene professionale per evitarlo. Viene fatto osservare allo specchio il sanguinamento quale sintomatologia dell’infiammazione presente. L’adherence ai protocolli operativi di prevenzione con approccio clinico D-BIOTECH (Dental BIOfilm Detection Topographic Tecnique)(8) attraverso l’uso di un rivelatore tritonale, evidenzia la topografia del biofilm batterico sollecitando l’attenzione dell’operatore per l’operatività clinica dell’igiene orale professionale ed essere preciso, efficace e minimamente invasivo, ma soprattutto permette il controllo del risultato della fase del deplaquing. Viene fatto osservare il sanguinamento dei siti più ritentivi di biofilm batterico, coinvolgendo la paziente alla necessità di essere attenta allo spazzolamento dello spazio interprossimale. Concordiamo di scegliere prioritariamente una tecnologia di spazzolino manuale che possa essere efficace per il controllo del biofilm batterico. Proponiamo uno spazzolino che permette maggiore accessibilità nelle aree interprossimali e subgengivali grazie alle setole angolate a bi-livello e con punte ultrasottili. Concludiamo la seduta con l’applicazione di 15 minuti di un gel a base di carbonato di calcio e carbone attivo per l’azione sbiancante, aloe vera succo biologico con azione lenitiva sull’infiammazione delle mucose gengivali e il sodio floruro per azione desensibilazzante. L’applicazione del gel non predeve l’uso di diga protettiva. La paziente mostra soddisfazione e ci informa di aver compreso appieno l’importanza della sua collaborazione attiva nel seguire le indicazioni condivise, ritenute indispensabili. Inizialmente, essa era convinta di non necessitare di frequenti controlli per lo stato di salute del cavo orale. Concordiamo il prossimo follow-up dopo 2 settimane, in modo da poter monitore il miglioramento eventuale degli indici clinici e il cambiamento di efficacia dell’igiene domiciliare e riferiamo alla paziente di essere a disposizione per eventuali chiarimenti anche in modalità remota attraverso un teleconsulto. (D.O.H.M.A. digital oral hygiene approach).

CONCLUSIONI

Il volto umano è il distretto più corporeo, rappresentativo e caratterizzante della persona e quindi necessita di terapie di prevenzione che soddisfino il bisogno di valorizzare la vita di relazione con un sorriso luminoso, assicurando il mantenimento della salute del cavo orale. Il controllo del biofilm batterico è la base di un progetto di salute e bellezza de sorriso. L’igienista dentale, grazie alle sue competenze, diventa “coach di benessere e salute del cavo orale”, poiché segue la persona assistita nella scelta opportuna e personalizzata di tecnologie, in base alla situazione clinica presente, alla destrezza nell’eseguire le operatività, e all’approccio psicologico che il paziente ha nei confronti delle stesse. L’approccio motivazionale in condivisione (concordance) con la persona assistita, stimola la stessa ad un ruolo attivo nelle terapie di prevenzione, con il risultato di avere maggiore consapevolezza nell’importanza della gestione continuativa ed efficace dell’igiene domiciliare. Gli approcci clinici e le tecnologie per l’igiene orale domiciliare non devono essere imposte, ma con approccio di concordance spiegate e fatte percepire nel valore intrinseco e significativo dell’innovazione atta a facilitare il successo del risultato, come nel caso dello scovolino rispetto al filo interdentale. La prevenzione va fatta percepire alla persona assistita quale vera e propria terapia di salute del cavo orale e di benessere.

T.B.M. (Tailored Brushing Method) and clinical concordance approach in home oral hygiene management:case report

Introduction: Clinical management for defining the best care process must be aimed at meeting specific health needs, and must be chosen on the basis of the available scientific evidence on the subject, adapted to the environmental context, keeping in mind the available resources: the person being cared for, the expertise of dental hygienists, and technological innovation.
Case Report: A 40-year-old patient, nonsmoker and in good general health, requests a professional hygiene session to improve the appearance of her smile. During the examination, she is found to have tartar in the lingual and supracrestal areas, despite her attention to oral hygiene and use of electric or manual toothbrush, but with sporadic flossing. She is shown the effectiveness of interdental brushes (Gum Soft-Picks Pro, Sunstar, Italy) to improve interdental hygiene. A decision is made for nonsurgical periodontal therapy using technologies such as the ultrasonic scaler (Comby Touch, Mectron, Italy) to reduce gingivitis. A new manual toothbrush (Gum Pro, Sunstar, Italy) is recommended for better control of bacterial biofilm. The session ends with the application of a whitening and soothing gel (White Smile Professional, Dental Moro, Italy).
Conclusions: The dental hygienist acts as an oral health and wellness coach, guiding the patient toward personalized choices of preventive technologies and therapies. Through a shared motivational approach, the patient becomes active in home hygiene management, understanding the importance of prevention in maintaining oral health. Technologies and clinical approaches are not imposed, but are explained and made to be perceived as effective tools for treatment success, promoting an awareness of the value of prevention for overall oral health.