Protocolli per la gestione delle complicanze orali nel paziente oncologico sottoposto a chemioterapia e radioterapia

Introduzione

O gni anno, nel mondo, sono diagnosticati circa 1,4 milioni di nuovi casi di tumore (1). I trattamenti delle patologie neoplastiche, divenuti sempre più complessi ed efficaci con i progressi della medicina, coinvolgono oggigiorno numerose discipline. Questo ha portato allo sviluppo di team multidisciplinari composti da varie figure professionali sanitarie, come medici di varie specialità, infermieri specializzati, fisioterapisti e psicologi, tra cui sono inclusi anche gli odontoiatri e gli igienisti dentali, sia nella fase immediatamente successiva alla diagnosi sia durante la somministrazione delle cure.
Ciò è necessario perché le patologie oncologiche e i trattamenti antineoplastici possono causare tossicità a livello del cavo orale: le complicanze si verificano in quasi tutti i pazienti trattati con radioterapia per tumori maligni della testa e del collo, in circa l’80% dei pazienti sottoposti a TMO e in quasi il 40% dei pazienti trattati con chemioterapia(2). Nelle situazioni più gravi, queste complicanze possono abbassare la tolleranza alle terapie antineoplastiche che, talvolta, devono essere rinviate o interrotte(3). Alcuni trattamenti antineoplastici possono infatti danneggiare le cellule sane della mucosa orale, che rappresenta quindi un target primario della tossicità correlata alle cure oncologiche. Tale rischio dipende da molteplici fattori, i più importanti dei quali legati ai danni letali e subletali diretti a carico dei tessuti orali e, indirettamente, a causa dell’abbassamento del sistema immunitario, della mielosoppressione e della perdita dei costituenti salivari (4).
Le complicanze possono essere acute (durante la terapia) oppure croniche (mesi o anni dopo la terapia). In generale, la chemioterapia causa tossicità acuta che si risolve dopo la sospensione della terapia. La radioterapia, invece, causa sia tossicità acuta, sia danni permanenti ai tessuti (5).

Dal punto di vista odontoiatrico, è quindi essenziale che un team di dentisti e igienisti dentali affianchi gli oncologi, pianificando e definendo le priorità e la tempistica delle cure dentali, prima, durante e dopo il trattamento antineoplastico al fine di ottenere risultati efficaci nella prevenzione e nel trattamento delle possibili complicanze orali.
Le tossicità più comuni sono la mucosite, le infezioni orali e sistemiche, le disfunzioni delle ghiandole salivari e il dolore che, nel tempo, possono portare a complicanze secondarie come disidratazione, disgeusia e malnutrizione (6). Le radiazioni a livello di testa e collo possono danneggiare irreversibilmente la mucosa orale, il tessuto vascolare, muscolare e osseo, con conseguente xerostomia, carie aggressiva, trisma, necrosi dei tessuti molli e osteonecrosi (5).
L’eliminazione delle infezioni preesistenti a livello dentale, parodontale e delle mucose, l’istituzione di protocolli completi per l’igiene orale durante la terapia e la riduzione di altri fattori che possono compromettere l’integrità della mucosa orale (ad esempio, traumi fisici ai tessuti) possono ridurre la frequenza e la gravità delle complicanze orali nei pazienti oncologici (7). In questo ambito diventa fondamentale la prevenzione, primaria e secondaria, finalizzata al raggiungimento di un ottimo livello di igiene orale e all’intercettazione precoce delle patologie: minore dolore orale e infezioni si traducono in un minor numero di giorni di degenza e una migliorata qualità della vita (4). In tal senso il ruolo dell’igienista dentale, nella gestione del paziente oncologico, diviene significativo.

Pazienti e metodi

Il lavoro dell’igienista dentale si è articolato su vari livelli di assistenza con finalità di counseling e monitoraggio dei pazienti durante il trattamento chemio-radioterapico a fini preventivi e per la gestione precoce delle complicanze.
I protocolli di igiene orale, stilati dopo la consultazione di numerosi testi e articoli scientifici italiani e internazionali, sono stati definiti per i pazienti oncologici dell’Ospedale San Raffaele di Milano in cura presso l’Unità Operativa di Odontoiatria, oppure ricoverati presso i reparti di Medicina Oncologica e Oncoematologica in attesa di iniziare i trattamenti antineoplastici, già sottoposti a terapia, autosufficienti o non autosufficienti/terminali oppure con complicanze da terapia antineoplastica.
I protocolli sono stati applicati a tutti i pazienti che ne facevano richiesta e nessuno è stato escluso, se non per loro esplicita volontà, a partire dal mese di marzo 2013 fino alla fine di luglio 2013.
Nel periodo preso in considerazione, sono stati inclusi 36 pazienti ricoverati presso i reparti di Medicina Oncologica e Oncoematologica, con un periodo di degenza minimo di cinque giorni, e un paziente esterno presso il Centro di Igiene Orale e Prevenzione dell’Unità Operativa di Odontoiatria dell’IRCCS San Raffaele.
Per ogni paziente è stato inoltre stilato un documento informativo, che ha avuto come punto di partenza le Linee Guida fornite dal Ministero della Salute Italiano, che sono però rivolte alla prevenzione delle complicanze e alla salute orale negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio (3). Inoltre è stato utilizzato il database elettronico MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/- da marzo 2012 a settembre 2013), che ha permesso la consultazione di numerosi lavori scientifici pubblicati in lingua inglese e italiana.
Inoltre, sono stati visionati i siti www.cancer.gov del National Cancer Institute (NCI), parte del National Institutes of Health (NIH) nordamericano, con particolare attenzione per il documento Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®) e http://www.nidcr.nih.gov (National Institute of Dental and Craniofacial Research).
Altre informazioni sono state prese da testi specializzati (8, 9).
Il documento per i pazienti è stato intitolato “Consigli per limitare i disturbi del cavo orale che si possono manifestare durante la terapia oncologica” e si articolava in diverse sezioni.

• Parte prima: principali disturbi che si possono verificare durante la terapia oncologica.
• Parte seconda: prevenzione delle complicanze; regole di igiene orale (personalizzate per pazienti con denti naturali o portatori di protesi, totale o parziale).
• Parte quarta: consigli in caso di complicanze.
• Parte quinta: consigli alimentari.
• Parte sesta: prodotti e ausili da utilizzare durante il trattamento e in caso di complicanze .

Relativamente all’applicazione dei protocollo di igiene orale, ci si è posti come finalità il mantenimento della salute orale del paziente, attraverso il raggiungimento di uno stato di igiene orale ottimale durante tutto il periodo delle cure, con particolare attenzione alle eventuali complicanze.
L’approccio al paziente è stato articolato in vari momenti che si possono riassumere, in linea generale, nei seguenti step.

• Consegna documento informativo.
• Controllo del cavo orale con particolare attenzione ai tessuti molli per segnalare l’eventuale presenza di complicanze.
• Motivazione e istruzione alla IOD e al trattamento delle complicanze con particolare sensibilizzazione al monitoraggio dei possibili cambiamenti orali.
• In caso di richiesta specifica del paziente o in presenza di un’igiene orale non sufficiente, detersione completa del cavo orale con spazzolino a setole morbide o garza con acqua e Basenpulver®/bicarbonato di sodio e/o collutorio a base di clorexidina.
• Trattamento delle complicanze quali:
  • mucosite, con l’applicazione di soluzioni protettive con funzione barriera per la mucosa e agenti di rivestimento;
  • candidosi, attraverso l’asportazione della pseudomemrana, detersione delle mucose e applicazione di prodotti antimicotici (su indicazione del medico oncologo);
  • lesioni aftose e ragadi, con l’applicazione di soluzioni a base di olio di girasole a elevato grado di ozonazione e/o prodotti emollienti delle labbra a base di vitamina E e A.

Risultati

I protocolli volti alla prevenzione e alla gestione delle tossicità correlate alla terapia antineoplastica, preparati sulla base di evidenze scientifiche riportate in letteratura, sono stati applicati in un gruppo di 37 pazienti durante il periodo di osservazione a livello ambulatoriale, nel Centro di Igiene Orale e Prevenzione (un paziente), e a livello ospedaliero, presso i reparti di Oncologia e Oncoematologia dell’Ospedale San Raffaele di Milano.
L’applicazione di tali protocolli ha comportato, all’esame obiettivo del cavo orale dei pazienti monitorati quasi quotidianamente, un miglioramento dell’igiene orale e un minor numero di complicanze causate dalle terapie oncologiche. Allo stesso modo, in presenza di tali complicanze, interventi mirati e l’uso di pochi presidi e prodotti specifici, per il controllo del pH orale e la detersione e la reidratazione delle mucose, erano sufficienti per ottenere un miglior controllo dei sintomi, soprattutto in caso di mucosite e candidosi.

Conclusioni

Le conclusioni di questa ricerca partono da alcune importanti considerazioni, quali il fatto che le terapie antioncologiche possono provocare complicanze in percentuali elevatissime di pazienti, nei quali, nelle situazioni più gravi, possono abbassare la tolleranza alle terapie stesse fino a renderne talvolta necessario il rinvio o l’interruzione (3).

• è importante sottolineare che, secondo numerosi casi riportati in letteratura, una scarsa salute orale è associata a una maggiore incidenza e gravità delle complicanze nei pazienti oncologici (3, 5).
• Inoltre, alcune cure odontoiatriche, comunque necessarie, non sono talvolta eseguite prima dell’inizio delle terapie antineoplastiche perché non compatibili con l’urgente necessità di iniziare la chemioterapia o la radioterapia oppure per la scarsa compliance del paziente che, a fronte di una diagnosi di cancro, probabilmente vive un momento di ansia, rabbia, depressione o confusione.

L’attività di prevenzione, soprattutto primaria e secondaria ma anche terziaria, dovrebbe invece svolgersi fin dai primi momenti della diagnosi oncologica e durante tutti i momenti dell’iter della malattia.
I protocolli per la prevenzione e la gestione delle tossicità conseguenti alle terapie antineoplastiche sono stati applicati con buoni risultati. L’esperienza clinica oggetto del presente lavoro ha dimostrato che il primo approccio con il paziente rappresenta il punto di svolta per una maggiore consapevolezza riguardo i cambiamenti a livello orale durante le fasi della malattia: l’istruzione e la motivazione dei malati e dei familiari e il loro monitoraggio costante per l’intercettazione e la gestione precoce delle complicanze, hanno aumentato il livello di igiene orale durante tutto l’iter dei trattamenti, con una migliore qualità della vita del paziente e riducendo la probabilità di non poter attuare con successo i trattamenti antineoplastici.
La presenza dell’igienista dentale ha effettivamente aiutato ad aumentare tali conoscenze e a fare chiarezza sulle eventuali problematiche e sulle relative soluzioni, in modo da affrontare meglio tutto l’iter della terapia.