L’importanza della sensibilizzazione al mantenimento della salute orale nel paziente con disturbo dello spettro autistico

INTRODUZIONE

L’ASD è un disturbo dello sviluppo psicologico complicato caratterizzato da problemi comportamentali e psicologici con compromissioni della comunicazione e dell’interazione sociale pervasive e costanti (1). I deficit verbali e non verbali della comunicazione sociale si presentano sotto forma di diverse manifestazioni a seconda dell’età dell’individuo, del livello intellettivo e della capacità di linguaggio, ma anche in base al trattamento ricevuto ed il supporto quotidiano. Molti individui presentano deficit del linguaggio, che possono andare dalla completa assenza di capacità discorsiva ai ritardi del linguaggio, scarsa comprensione del discorso, ecolalia o linguaggio manierato e troppo letterale (1,2). Il tasso di ASD è aumentato in tutto il mondo nell’ultimo decennio socio-economico. In Italia, si stima che 1 bambino ogni 77 (età 7-9 anni) presenta ASD con una prevalenza maggiore nei maschi, infatti il rapporto maschi – femmine è di 4,4:1 (3). L’eziologia non è ancora definita anche se i recenti studi indicano che fattori genetici e fattori ambientali possono incidere sul verificarsi di questo disturbo (4). Nella maggior parte delle regioni del mondo, la consapevolezza dell’autismo è avanzata in modo sostanziale ma non sempre ha portato ad un aumento significativo dei servizi disponibili (5). La pandemia di Covid – 19 ha probabilmente causato un ulteriore incentivo per la ricerca sull’argomento; diversi fattori durante la pandemia, come il lockdown e il distanziamento fisico hanno comportato nei soggetti con ASD maggiori difficoltà per la modifica improvvisa delle loro routine quotidiane, compresa la difficoltà di accedere, visto il periodo, a programmi di mantenimento dell’igiene orale. La cura del cavo orale è importante per ogni individuo sotto diversi aspetti poiché favorisce il miglioramento delle condizioni fisiche generali dell’organismo ma anche per una percezione positiva della qualità estetica del sorriso e di conseguenza un miglioramento dell’autostima.

Questo concetto è di fondamentale importanza per tutti i soggetti ma ancora di più per i soggetti affetti da ASD che incontrano innumerevoli problematiche nell’ambito delle relazioni interpersonali. Il mantenimento di un buon livello di salute orale è pertanto possibile mantenendo un buon grado di igiene orale, per questo l’igienista dentale rappresenta una figura professionale fondamentale nell’ambito della prevenzione e della sensibilizzazione del mantenimento della salute orale. Tuttavia spesso l’azione di compiere l’igiene orale quotidiana risulta estremamente complessa per i pazienti affetti da ASD perché tale atto richiede concentrazione, memorizzazione, manualità e costanza. È per questo che l’igienista dentale ha il ruolo fondamentale di istruire e motivare il caregiver, ovvero la persona che si occupa o supervisiona il paziente durante le manovre di igiene orale (6,7,9,10).

MATERIALI E METODI

Il paziente A, con ASD non verbale di 5 anni, si è presentato con difficoltà nell’alimentazione ed episodi di ascessi dentali ricorrenti trattati farmacologicamente con terapia antibiotica per mancata collaborazione allo svolgimento della visita odontoiatrica. Visto il quadro clinico è stato inserito con urgenza in lista operatoria per lo svolgimento delle cure in narcosi. A distanza di pochi mesi ha effettuato il primo intervento odontoiatrico in narcosi, nel quale è stata eseguita la bonifica completa degli elementi dentali decidui dell’arcata superiore e l’estrazione degli elementi decidui compromessi dell’arcata inferiore (Fig. 1,2). 

Il decorso operatorio è stato regolare senza complicanze respiratorie e il paziente ha da subito riportato un miglioramento nell’assunzione degli alimenti, ritornando ad assumere regolarmente la dieta. Il paziente B, con ASD non verbale di 6 anni, si è presentato per la prima volta in reparto manifestando da alcuni mesi fenomeni di febbre non meglio precisati. Durante la prima visita a causa della mancata collaborazione del paziente non è stato possibile valutare lo stato di salute del cavo orale e, visti gli episodi febbrili ricorrenti, è stato inserito con urgenza in lista operatoria per lo svolgimento delle cure in narcosi dove sono stati estratti gli elementi dentali decidui e due elementi dentali permanenti affetti da carie destruenti (Fig. 3, 4). Il decorso operatorio è stato regolare senza complicanze respiratorie ed il paziente ha da subito avuto una regressione degli episodi di sintomatologia febbrile ricorrenti. Nelle successive visite di controllo entrambi i pazienti sono stati affidati all’igienista dentale, che ha delineato dei follow up bimestrali.

RISULTATI

L’igienista dentale nel primo incontro, vista la ridotta collaborazione di entrambi i pazienti, ha educato ed istruito i caregiver all’esecuzione dell’igiene orale domiciliare attraverso l’utilizzo di un dentifricio con contenuto di fluoro corrispondente all’età dei pazienti e con la tecnica di spazzolamento manuale di Bass poiché entrambi i pazienti all’inizio hanno rifiutato l’utilizzo dello spazzolino elettrico. Inoltre sono state fornite le indicazioni per una dieta a basso consumo di alimenti ad azione cariogena. Nei successivi follow up bimestrali, attraverso l’utilizzo di metodologie comportamentali (tell show-do, distrazione audio-visiva e comunicazione aumentativa alternativa) è stato possibile avvicinare i pazienti all’utilizzo dello spazzolino elettrico ma soprattutto all’ambiente odontoiatrico con lo svolgimento della visita e del polishing. La comunicazione aumentativa alternativa (CAA) viene utilizzata come metodologia comunicativa con i pazienti special needs non verbali o parzialmente verbali (8). Questa tecnica contestualizzata in camp odontoiatrico prevede la collocazione nell’ambulatorio di tessere a valenza simbolica riportanti immagini molto semplici, indicative di azioni da compiere nella pratica clinica odontoiatrica. Le tessere consentono quindi di agevolare la comprensione e la comunicazione tra paziente e professionista. Per l’utilizzo efficace della CAA è però fondamentale la formazione iniziale dell’igienista dentale da parte dell’educatore professionale esperto di CAA che ha affiancato l’igienista dentale sia nella formazione di tipo teorico, ma soprattutto nella formazione di tipo pratico sul campo. Questa sinergia tra l’igienista dentale e l’educatore professionale ha permesso all’igienista dentale di acquisire la metodologia comportamentale corretta per l’utilizzo della CAA con i pazienti con ASD parzialmente o totalmente non verbali.

DISCUSSIONE

L’aspetto principale su cui le istituzioni tendono a porre l’accento è il raccomandare visite odontoiatriche periodiche e precoci tra la popolazione pediatrica soprattutto nei pazienti special needs. Le famiglie di bambini che ricevono la diagnosi di ASD spesso tendono nei primi anni del bambino a sottovalutare o a rimandare l’aspetto delle cure odontoiatriche, andando a preferire interventi medici ed educazionali che siano mirati alla sindrome specifica. In questo caso il ruolo del pediatra e dei professionisti in campo odontoiatrico (odontoiatra ed igienista dentale) è fondamentale al fine di dare la giusta importanza anche all’igiene orale e alla prevenzione di patologie del cavo orale, indirizzando il paziente verso strutture odontoiatriche che si occupano di pazienti con necessità particolari. Fornire cure di alto livello a pazienti con ASD richiede pazienza ed una completa comprensione del quadro del paziente, inteso come grado di disabilità, grado di collaborazione e comportamenti specifici del paziente; in questo modo anche l’igienista dentale e l’odontoiatra saranno in grado di fornire le giuste cure odontoiatriche con le modalità più appropriate.

CONCLUSIONI

La letteratura attuale ha dimostrato che le persone con ASD affrontano numerose barriere nell’accesso alle cure dentistiche e nel raggiungimento di un’adeguata salute orale. Le discussioni derivanti da questa ricerca articolano l’importanza di fornire cure accessibili e adeguate alle popolazioni con bisogni speciali. Per questo al fine di preservare lo stato di salute del cavo orale del paziente con autismo è fondamentale la sinergia tra le figure sanitarie coinvolte nel percorso di cura dello stesso, al fine di delineare strategie educative personalizzate per il singolo. Fondamentale è l’istruzione alle manovre di igiene orale domiciliare al caregiver e al paziente con l’aiuto di supporti visivi o di rinforzi positivi.  Il trattamento alla poltrona del paziente con autismo può essere complicato a causa delle sue difficoltà nel relazionarsi e comunicare con gli altri, per questo è necessario che l’odontoiatra e l’igienista dentale sfruttino tutte le risorse disponibili per creare un rapporto empatico e di fiducia con questi pazienti, anche personalizzando l’approccio e le modalità di interazione in base al grado di difficoltà e di comprensione da parte del paziente.

Ringraziamenti

Un ringraziamento a tutta l’equipe del Reparto di Odontoiatria di Comunità dell’Ospedale “Immacolata Concezione” di Piove di Sacco (Pd).

The importance of oral health maintenance awareness in the patient with autism spectrum disorder

Summary: Autism Spectrum Disorders (ASD) are an heterogeneous set of neurodevelopmental disorders characterized by persistent communication and social interaction deficits in multiple contexts and patterns of restricted and repetitive behavior, interests, or activities. The patient with ASD needs a personalized approach and treatment, in which the collaboration of the dental hygienist with the patients and with the caregiver is essential in order to prevent dental pathologies and improve collaboration during outpatient visits.