Le manovre salvavita sul lattante

Nei primi anni ‘70 nella città di Seattle il cardiologo americano Leonard Cobb diede inizio a una rivoluzione senza pari nel mondo della rianimazione: iniziò ad allargare alla popolazione i protocolli della CPR (Cardiopulmonary resuscitation) in uso ai sanitari per poter aumentare le probabilità di successo di intervento in caso di arresto cardiaco improvviso (1).

L’applicazione di questa innovativa modalità ebbe talmente successo che non solo fu esportata in Europa, ma successivamente, grazie agli studi di Rudolph W. Koster, direttore dell’Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST) presso il Dipartimento di Cardiologia all’Università di Amsterdam, che durarono 18 anni, fu dimostrato che l’addestramento della popolazione – e la presenza di defibrillatori – aveva ridotto la mortalità in modo sostanziale e irreversibile (2).

In Italia con l’entrata in vigore della Legge 4 agosto 2021, n. 116 – Disposizioni in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici e automatici (21G00126) (GU Serie Generale n. 193 del 13-08-2021) (3), le cose sono cambiate radicalmente e il valore della vita è protetto sempre di più. Infatti, entro il 2025 tutto il “pubblico” dovrà dotarsi di defibrillatori e personale formato, e dal 2025 in poi anche i privati saranno obbligati ad avere, oltre all’estintore, anche il defibrillatore e personale formato in grado di salvare una vita.

Manovre salvavita nel lattante, nel bambino e nell’adulto: istruzioni per l’uso

Le manovre da porre in atto sono diverse a seconda dell’età, in quanto l’anatomia, la fisiologia, il peso cambiano e con essi le modalità di approccio; in tal senso le linee guida internazionali ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) vengono aggiornate ogni 5 anni per permettere a tutti di migliorare le conoscenze atte a proteggere la vita di bambini, adolescenti, adulti e anziani (4).

In Europa, ancora oggi, oltre 500 bambini all’anno muoiono per ostruzione delle vie aeree: nel 58% circa dei casi con adulto supervisionante, nel 42%, invece, sono soli. Il soffocamento causato da corpi estranei è una delle cause principali di decesso nei bambini da 0 a 3 anni.

Questo dato impone una riflessione sull’assenza di una cultura della prevenzione primaria (non si conoscono gli oggetti e gli alimenti pericolosi per i bambini da 0-4 anni) e secondaria (in caso di incidente non si conoscono le manovre salvavita come il PBLSD).

Oltre alla letteratura scientifica sull’argomento (5-13), in rete sono reperibili siti che si occupano di manovre disostruzione lattante e bambino e forniscono gratuitamente video, poster, audiolibri per non vedenti e video in LIS e IS per sordi per poter avere le informazioni di base per poter intervenire in caso di soffocamento di un bambino (14, 15).

Ricordiamo anche che è possibile trovare un centro di formazione accreditato nella propria regione di appartenenza, visitando il portale del 118 Regionale. Si tratta di semplici corsi per tutti della durata di 5-6 ore, che rilasciano anche il certificato di abilitazione all’utilizzo del defibrillatore per adulti e pediatrico.

Premettendo che è sempre consigliato frequentare un corso di Basic Life Support (BLSD) anche con la parte pediatrica inclusa (PBLSD), iniziamo con questo articolo un discorso che proseguirà nei tre fascicoli successivi per illustrare le manovre atte a risolvere il soffocamento di un lattante e le manovre corrette di rianimazione.

Soffocamento nel lattante: come riconoscerlo e intervenire in sicurezza

Il soffocamento nel lattante (da 0 a 12 mesi) è un evento raro, perché esso ha la capacità di difendersi da solo; infatti quasi sempre il lattante riesce a “liberarsi” da solo, girando il capo di lato, con la difesa naturale della tosse (come a volte avviene di notte e la mattina i genitori trovano una piccola chiazza umida sul cuscino), ma se non dovesse riuscire a “difendersi” e a liberare le vie aeree, le speranze di salvarsi sono poche se non si interviene prontamente con manovre appropriate.

Le linee guida internazionali ILCOR (4) mostrano come comportarsi nel caso di una ostruzione delle vie aeree di un lattante. Quando diventa scuro in volto e non riesce a respirare e tossire si dovranno alternare 5 pacche tra le scapole con il lattante a pancia in giù sul nostro avambraccio appoggiato sulla coscia, tenendo la mandibola tra pollice e indice (Fig. 1), per poi effettuare, alternandole, 5 compressioni toraciche ruotando il lattante a “pancia in su” appoggiando l’altro avambraccio sul suo dorso e afferrando la nuca con la mano, ed eseguire quindi le compressioni con due dita al centro dello sterno (Fig. 2).

È di cruciale importanza conoscere l’intero protocollo di soccorso (non solo le manovre di disostruzione) poiché, se le prime manovre di disostruzione non dovessero essere efficaci (può accadere, anche se in una percentuale bassissima visto che hanno successo nel 90-95% delle volte) e il lattante dovesse perdere conoscenza a causa del corpo estraneo, si dovranno iniziare immediatamente le manovre di rianimazione cardiopolmonare (PBLSD – Pediatric Basic Life Support), che sono in grado di mantenere la perfusione cerebrale e in molti casi permettono anche la fuoriuscita del corpo estraneo, salvando così una vita.

dal 2025 in poi anche i privati saranno obbligati ad avere, oltre all’estintore, anche il defibrillatore e personale formato in grado di salvare una vita

Nel caso quindi che il corpo estraneo non venga espulso e il lattante perda conoscenza, allora e solo allora si iniziano le manovre di rianimazione, avendo cura di allertare i soccorsi e – se disponibile – far portare un defibrillatore.

Lattante incosciente

Se il lattante diventa incosciente se è possibile (Fig. 3):

• far allertare i soccorsi;
• chiedere riscontro della chiamata al 112;
• far cercare un defibrillatore;
• iniziare subito la rianimazione cardiopolmonare pediatrica.

Bisognerà quindi agire subito, posizionando immediatamente il lattante su un piano rigido; controlleremo poi il cavo orale (vedere se è libero) e instaurare la pervietà delle vie aeree (posizione neutra del capo) (Fig. 4).

Se il corpo estraneo sarà affiorante andrà rimosso con “il dito a uncino”, se non si vede o lo vediamo in fondo alle vie aeree, non dovremo tentare in alcun modo di infilare il dito per tentare di rimuoverlo, perché troppo in profondità, e iniziare subito le manovre di rianimazione cardiopolmonare, come indicato dalle linee guida internazionali vigenti.

Alterneremo a questo punto quindi 30 compressioni toraciche (profondità di massimo 4 cm) a 2 ventilazioni bocca-bocca naso (rianimazione cardiopolmonare) fino all’arrivo dei soccorsi, o alla ripresa dei segni di circolo.

Se presente personale addestrato, alternarsi ogni 2 minuti, per mantenere il miglior sostegno vitale, mantenendo con attenzione il numero di compressioni/minuto e la frequenza indicata dalle Linee Guida tra le 100 e le 120 compressioni/minuto.

Le ventilazioni sono di fondamentale importanza sempre (in particolar modo nei bambini) e in presenza di 2 soccorritori, il rapporto diventerà di 15 compressioni alternate a 2 ventilazioni, per garantire al meglio la presenza di ossigeno (Fig. 5).

Consigliamo a tutti di visitare la pagina web della Union of European Neonatal & Perinatal Societies, UENPS (16), dove troverete i video che abbiamo realizzato per le famiglie in molte lingue con nuove tecnologie, e di scaricare il poster con le manovre approvate e con il patrocinio del Ministero della Salute e dell’istituto Superiore di Sanità (17) realizzato dal Dott. Marco Squicciarini (Fig. 6).

Non appena arriva il defibrillatore accenderlo immediatamente e ascoltare con molta attenzione la voce guida, che dirà cosa fare. Se non è disponibile in “modalità pediatrica”, la norma ne consente l’uso anche con piastre per adulti, ma è importante ricordare di verificare bene, e che si potranno avere le tre seguenti possibilità in ambito pediatrico (Fig. 7).

1. Trovare delle piastre pediatriche a parte, quindi rimuovere quelle da adulto staccando il connettore e attaccare il connettore con le piastre pediatriche che ridurranno la scarica elettrica in grado di far ripartire molte volte il cuore da 150 joule iniziali dell’adulto ai 50/75 joule pediatrici;
2. Trovarsi di fronte il “selettore pediatrico”, ovvero un interruttore che permette l’utilizzo di una unica piastra adulto-pediatrico, ma che con lo spostamento della stessa, può ridurre la scarica dei joule e permettere quella pediatrica adeguata. Le linee guida internazionali raccomandano l’uso di un defibrillatore manuale con la somministrazione di 2-4 joule pro/chilo, ma in assenza di soccorsi avanzati PALS (Pediatric Advanced Life Support), è indicato l’utilizzo dei DAE semiautomatici (o automatici) con possibilità di erogazione joule in modalità pediatrica;
3. La presenza di un “attenuatore”, ovvero di uno strumento che, inserito in un’apposita fessura, potrà far diventare l’unica piastra da adulto collegata in una pediatrica, anche qui diminuendo la scarica da 150 joule iniziali ai 50/75 a uso pediatrico.

L’avvento di defibrillatori automatici ha molto semplificato le procedure, infatti avendo un DAE automatico dovremo solo collegare le piastre al paziente e attendere l’analisi del ritmo: nel caso in cui il DAE incontri un ritmo defibrillabile, da solo avviserà gli astanti di allontanarsi e procedere alla scarica.

Alcuni DAE di nuova generazione, sono addirittura dotati di alcuni algoritmi interni che riconoscono “l’artefatto da compressione“ (ovvero il movimento causato dal massaggio del soccorritore dall’analisi del ritmo) addirittura non interrompendo mai il soccorritore se non per la scarica quando necessaria.

Altra innovazione con i nuovi dispositivi è data dalla possibilità che il DAE automatico, prima di erogare la scarica, può rilevare in autonomia l’eventuale persona in contatto con la vittima e avvisa di allontanarsi prima di scaricare. Tutto questo (e molto altro) facilita le manovre e riduce gli errori (Fig. 8).

CONCLUSIONI

I corsi con rilascio di attestato, della durata per legge di circa 5-6 ore, sono in grado di fornire a qualsiasi cittadino, e a maggior ragione ai sanitari, gli strumenti per intervenire in modo corretto, aggiornato ed essere tutelati dal certificato BLSD-118, in quanto a seguito di questo corso non si ha l’obbligo del risultato, ma delle corrette azioni.

Il collega di Pronto Soccorso che mi ha formato nel lontano 2002 diceva sempre a tutti: «non scambiate mai il risultato di una rianimazione con la vostra prestazione, se avete lavorato con coscienza e competenza».
Sperando di vedere entro pochi anni i defibrillatori accanto a ogni estintore come all’estero, concludo con una frase tratta dal Talmud:

chi salva una vita salva il mondo intero.

Bibliografia

1. Eisenberg MS. Leonard Cobb and Medic One. Resuscitation 2002;54(1):5-9.
2. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in ‘Utstein’ style. Resuscitation 1998;38(3):157-67.
3. Legge 4 agosto 2021, n. 116 Disposizioni in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici e automatici. https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2021/08/13/21G00126/sg
4. https://www.ilcor.org
5. Atkins DL, Berger S, Duff JP et al. Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopul- monary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):S519-25.
6. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, Kleinman ME, Kloeck DA, Meaney PA, Nadkarni VM, Ng KC, Nuthall G, Reis AG, Shimizu N, Tibballs J, Veliz Pintos R. Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015;132(16 Suppl 1):S177-203.
7. European Resuscitation Council (ERC). COVID-19 Guidelines. April, 2020. https://www.erc.edu/assets/documents/ERC_covid19_spreads.pdf
8. Greif R, Lockey AS, Conaghan P etal. Section 10. Education and implementation of resuscitation. Resuscitation 2015;95:288-301.
9. Hoyt WJ Jr, Fish FA, Kannankeril PJ. Automated external defibrillator use in a previously healthy 31-day-old infant with out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30(11): 2599-2602.
10. Maconochie IK, Bingham R, Eich C et al. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015;95:223-48 .
11. Markenson D, Pyles L, Neish S. American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine; American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Ventricular fibrillation and the use of automated external defibrillators on children. Pediatrics 2007; 120(5): e1368-79.
12. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et al. Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation 2015;132(16 Suppl 1):S204-4.1
13. Rossano JW, Jones WE, Lerakis S, Millin MG, Nemeth I, Cassan P, Shook J, Kennedy S, Markenson D, Bradley RN. The use of automated external defibrillators in infants: a report from the American Red Cross Scientific Advisory Council. Pediatr Emerg Care 2015; 31(7): 526-30.
14. https://manovredisostruzionepediatriche.com
15. Progetto Susy Safe Surveillance System on Foreign Body Injuries in Children. https://www.susysafe.org
16. https://www.uenps.eu
17. https://www.manovredisostruzionepediatriche.com/wp-content/uploads/2021/04/Poster_LATTANTE-2021.jpg