Gestione della salute oro-dentale nel paziente affetto da epilessia

I soggetti affetti da epilessia, anche in età pediatrica, rappresentano una fascia di pazienti di non trascurabile, rilevante anche per la pratica abituale dell’odontoiatra e dell’igienista. La necessità di creare degli interventi di igiene orale per questo tipo di pazienti sorge dal frequente riscontro, durante la consueta pratica clinica, di una scarsa qualità di salute orale. Innanzitutto vanno considerati gli effetti secondari che i farmaci assunti da questi pazienti possono avere sul cavo orale: le sostanze con maggiori effetti collaterali sono la fenitoina, il sodio valproato e la carbamazepina. Il problema principale nel trattamento anticonvulsivo a lungo termine è rappresentato dal tipico aumento di volume gengivale che si verifica quasi nel 50% dei casi, specialmente nei pazienti giovani ed è il risultato di una numerosa serie di meccanismi coinvolti in questo processo.
L’aumento di volume gengivale porta alla formazione di pseudo-tasche, difficili da pulire, in cui si annidano placca batterica e residui alimentari. A tali condizioni gengivali possono associarsi processi infiammatori secondari, con il rischio di aggravare la gengivite e contrarre parodontite e carie, soprattutto in caso di igiene orale non appropriata (Fig. 1- 4).

La crescita gengivale inizia prima nell’area della papilla interdentale, per estendersi poi ai tessuti contigui. In alcuni casi le corone dei denti si presentano parzialmente o totalmente ricoperte dalla massa di tessuto gengivale portando a gravi limitazioni nella masticazione e nella rimozione della placca batterica.
Nelle lesioni iniziali l’aumento di volume gengivale si manifesta come un ingrandimento, privo di dolore, delle papille interdentali associato a segni d’infiammazione. Con il tempo il tessuto diventa fibrotico, rosa, con un aspetto a mora o a cavolfiore (Fig. 5).

Nelle lesioni avanzate il tessuto gengivale aumenta di dimensioni, estendendosi fino ad includere la gengiva marginale e coprendo un’ampia porzione della corona anatomica del dente. Spesso solchi e fessure si interpongono tra i lobuli gengivali (Fig. 6).

Nelle lesioni gravi la gengiva ispessita può arrivare a ricoprire l’intera corona del dente, interferendo con la masticazione e la detersione (Fig . 7).

La strategia preventiva da mettere in atto, per mantenere la salute orale e/o per permettere la remissione delle lesioni iniziali, prevede i seguenti passaggi.
c Interventi di educazione sanitaria oro-dentale prima o contemporaneamente all’assunzione dell’idantoina (motivazione e istruzione per l’igiene orale domiciliare e per un’alimentazione razionale finalizzati alla tutela della salute oro-dentale).
c Controllo domiciliare meccanico e/o chimico della placca (la fluoroprofilassi topica domiciliare deve iniziare quanto prima possibile.
c Controllo chimico della placca batterica con garza e spazzolino imbevuti di clorexidina allo 0,12 – 0,05%).
c Igiene orale professionale (rimozione periodica di placca e tartaro).
c Richiami periodici (a 2 settimane, a 1 mese, a 2/3 mesi).

Protocollo operativo

Istruzione e motivazione

• Dopo aver spiegato cos’è la placca batterica e gli effetti del suo accumulo sui tessuti gengivali e dentali, si illustreranno i metodi per la rimozione della placca batterica.
• In base all’abilità manuale del paziente, alle condizioni gengivali e anatomiche dei denti e della bocca, si individuerà la tecnica di spazzolamento più indicata (tecnica rotatoria o a rullo).
• La detersione degli spazi interdentali mediante l’uso del filo è necessaria, ma si dovrà tener presente che, se usato scorrettamente può fare male e procurare lesioni ai margini gengivali (fessure);
• L’uso di dentifrici e collutori al fluoro è consigliato due volte al giorno. La concentrazione di fluoro nei dentifrici dovrà essere adeguata all’età del bambino (controllo della deglutizione) e ad una eventuale assunzione di fluoro per via sistemica (oggi non più raccomandata) per evitare sovradosaggi.
• Le manovre d’igiene orale saranno ripetute dal paziente/genitore mentre l’operatore guiderà i movimenti (Fig. 8).

Fase preventiva

In questa fase vengono attuate le misure di prevenzione primaria, si rinforza la motivazione e si rilevano gli indici di placca e di aumento di volume gengivale.
Si programmerà la frequenza delle applicazioni di fluoro professionale, se necessarie e attuabili, optando per le vernici al fluoro di efficacia prolungata, e si procederà alla sigillatura dei solchi e delle fessure, in funzione del grado di collaborazione del paziente.

Igiene orale professionale

Questa fase varierà in base alle condizioni del cavo orale del singolo paziente.

• Si procederà all’asportazione dei deposito molle mediante l’utilizzo di uno spazzolino con testina piccola e una minima quantità di pasta per profilassi o pasta dentifricia. Se il paziente lo sopporta, in alternativa, si potrà usare una coppetta morbida montata su manipolo a bassa velocità di rotazione, sempre con della pasta per profilassi (Fig. 9).
• In presenza di tartaro si potrà procedere con uno scaling manuale o ultrasonico leggero se tollerato dal paziente.

Richiami periodici

Il piano di cura a lungo termine per i pazienti epilettici è incentrato sulla prevenzione della malattia cariosa e dell’aumento di volume gengivale con lo scopo di evitare di dover ricorrere a interventi conservativi e chirurgici estesi.
Continuare la motivazione e l’istruzione per la cura della salute orale, sostenendo e aiutando i genitori in questo percorso, è una necessità concreta considerate le condizioni orali iniziali che solitamente tali pazienti hanno.
La rimozione domiciliare quotidiana della placca, la fluoroprofilassi, la sigillatura dei solchi e il controllo della dieta sono procedure preventive efficace e importanti in un piccolo paziente affetto da epilessia e dovrebbero essere attuate quanto prima possibile. Indipendentemente dall’inizio del trattamento farmacologico occorre istruire molto bene il paziente e i genitori riguardo l’importanza del controllo giornaliero della placca per prevenire e/o ridurre l’aumento di volume gengivale.
Molte tipologie di pazienti richiedono un’attenzione particolare e una certa flessibilità durante le sedute di igiene orale. Nel paziente affetto da epilessia sono solitamente consigliati appuntamenti frequenti e di breve durata; la cadenza degli appuntamenti con l’igienista potrà variare in base al grado di compromissione gengivale, all’abilità e alla motivazione del paziente e alla collaborazione delle persone che lo seguono. La maggior parte dei pazienti necessita di assistenza e supervisione continue e il loro livello di risposta è influenzato dalla collaborazione che si riesce ad ottenere dal paziente stesso e dalla famiglia.
Molti genitori pur collaborando costantemente incontrano delle difficoltà dovute sia agli effetti collaterali dei farmaci assunti, sia alla mancata, ma non volontaria, collaborazione del figlio. Per tale motivo devono essere aiutati e confortati costantemente.

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