Protocollo per il trattamento professionale e domiciliare dell’erosione dentale. Presentazione di un caso clinico

Introduzione

L’erosione dentale è definita come un deterioramento del tessuto duro dentale causato da un processo chimico, non determinato dall’insulto batterico (1, 2).

Indagini epidemiologiche hanno stimato una prevalenza dell’erosione dentale a livello globale pari circa al 30% (6).

Sotto il profilo eziologico, i fattori implicati si distinguono in esogeni, legati al consumo di alimenti e bevande acide come bibite, frutta (mele, limoni, arance), succhi naturali di agrumi, e fattori endogeni (3-7), comuni nella malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), e nell’iperemesi, che generano fluttuazioni nel microambiente orale favorenti la riduzione del pH salivare (4).

La frequenza e la durata del contatto acido sono variabili importanti per lo sviluppo di lesioni erosive.

Dal punto di vista clinico, le lesioni precoci non manifestano alterazioni cromatiche e morfologiche evidenti; tuttavia, la caratteristica peculiare dell’erosione dentale in stato avanzato è data, a seconda della gravità, dall’esposizione della dentina come aree giallastre a un livello inferiore rispetto allo strato sottile di smalto circostante, causando alterazioni di carattere estetico, nonché sensibilità dentale (5).

La diagnosi differenziale con altri meccanismi, quali attrito, abfrazione e abrasione, è difficile, complessa ed è stabilita in base all’aspetto specifico delle sedi di lesione.

La linea di fondo nella gestione dell’erosione dentale è la diagnosi precoce.

La scelta del trattamento varia a seconda della gravità della lesione, differenziandosi nelle diverse fasi di perdita dello smalto, implicando la necessità dell’avvio di misure preventive, mediante l’applicazione di gel protettivi fluorati (8, 9), per evitare la necessità di cure estensive e invasive nelle fasi precoci di perdita dello smalto sino ad arrivare alla pianificazione di trattamenti restaurativi quando lo stadio della lesione sia in fase avanzata, con un’esposizione media della superficie dentale (grado 2 dell’indice BEWE) (10-14), giungendo altresì a soluzioni più estensive ed invasive qualora la perdita di tessuti duri del dente superino il 50% di tutta la superficie dentale (grado 3 dell’indice BEWE) (15-19) (Tab. 1).

In letteratura una molteplicità di studi hanno esaminato l’impatto del trattamento con fluoro sulla progressione dell’erosione dello smalto e della dentina, dimostrando come l’azione del fluoruro sia essenzialmente dovuta a una precipitazione di materiale simile al CaF2 su superfici dentarie erose (14, 15).

La formazione dello strato di CaF2 e il suo effetto protettivo sulla demineralizzazione dipendono dal valore del pH e dal tipo di sale F dell’agente.

Studi in vitro e in vivo hanno evidenziato un aumento della resistenza dello smalto e della dentina all’abrasione e all’erosione in seguito all’applicazione di agenti fluorurati ad alta concentrazione, sotto forma di risciacqui orali, gel o vernici (14).

L’educazione del paziente a un regime di igiene orale domiciliare corretto e individualizzato e il cambiamento comportamentale sono alla base di un approccio mirato e non possono prescindere dalle abitudini alimentari del soggetto.

L’igienista dentale, fornisce ai pazienti istruzioni non solo sull’impiego dei dispositivi idonei a una corretta igiene orale, ma anche sullo stato generale nutrizionale. La gestione dei fattori di rischio correlati a un regime alimentare non corretto è spesso il primo passo nella prevenzione delle erosioni dentali attraverso la riduzione dell’esposizione acida (10).

Nel presente lavoro viene descritto l’iter terapeutico eseguito per il recupero di uno status orale ottimale, sia sul fronte delle lesioni erosive che della flogosi gengivale, in un giovane paziente affetto da malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).

Lo scopo di questo studio clinico è la proposta di applicazione di un protocollo di gestione dell’erosione dentale individualizzato, che prevede l’impiego della lacca fluorata (Cervitec F, Ivoclar) durante la sessione di trattamento professionale, supportata dall’impiego di ulteriori presidi di igiene orale per il mantenimento domiciliare.

Caso clinico

Un paziente dell’età 37 anni si è presentato alla nostra attenzione lamentando una severa ipersensibilità dentinale, insoddisfacente estetica degli elementi frontali e laterali (Fig. 1) e una storia clinica complessa. Dall’indagine anamnestica si rilevava una diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo con presunta insorgenza intorno all’età di 14 anni.

Nel complesso il sorriso del paziente risultava esteticamente compromesso dalle diffuse erosioni dentali e da una condizione di flogosi gengivale acuta associata a scarsa igiene orale, peggiorata dall’affollamento dentale. All’esame obiettivo gli elementi superiori e inferiori fino ai quarti presentavano erosioni, white spot, difetti dello smalto la cui localizzazione corrispondeva alle zone maggiormente interessate dall’accumulo di placca batterica, e brown spot (Fig. 2).

In prima istanza è stato somministrato al paziente, oltre al questionario anamnestico, anche un questionario specifico con l’obiettivo di identificare le cause sottostanti l’insorgenza delle lesioni e che comprendeva la compilazione di un diario alimentare, in cui era richiesta la specificazione dettagliata degli alimenti e bevande prevalentemente consumati, quantità e preparazione degli stessi così come l’ora del giorno, la durata e la modalità di consumo.

Per la valutazione clinica del livello dell’erosione dentale è stato utilizzato l’indice BEWE (Basic Erosion Wear Examination), una classificazione introdotta da Bartlett, Gansse Lussi nel 2008 e riconosciuta a livello internazionale che consente di valutare la gravità dell’erosione dentale, superando il rischio di codificazioni diverse tra i valutatori (Tab. 2).

Il paziente è stato sottoposto a test salivari per valutare la portata e la capacità tampone. In questi pazienti, la diminuzione della velocità di flusso salivare è associata a un basso pH della saliva e a una ridotta capacità tampone: è ampiamente documentato in letteratura che una bassa velocità di flusso salivare e una bassa capacità tampone sono fortemente associate all’erosione dentale (11).

Il test salivare è stato effettuato raccogliendo il fluido salivare prodotto in seguito alla masticazione di una pastiglia di paraffina per 5 minuti.

Le superfici dei denti sono esaminate state classificate in base ai quattro livelli di severità dell’erosione dell’indice BEWE (Tab. 1).

Fase terapeutica

L’affollamento dentale rappresenta una problematica importante da un punto di vista della gestione dell’igiene domiciliare e, non potendo intervenire con l’ausilio del trattamento ortodontico, la fase motivazionale è stata scandita in più sedute, al fine di ottenere la concordance del paziente e ripristinare e mantenere nel tempo una condizione di igiene orale ottimale.
È stato quindi eseguito il seguente piano di trattamento.

1. L’impiego della fotocamera endorale (Acteon SoproCARE®) ha permesso l’individuazione e rilevamento delle zone di demineralizzazione e le aree d’infiammazione, aumentando il grado di accettazione del paziente del piano terapeutico, attraverso la visualizzazione condivisa (Fig. 3).
   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

2. È stato evidenziato il biofilm batterico mediante l’utilizzo del rivelatore (Plaque Test, Ivoclar Vivadent), favorendo l’identificazione topografica delle aree esposte all’accumulo batterico e contribuendo in maniera significativa all’instaurazione di un accordo terapeutico con il paziente.
3. Si è effettituato il deplaquing e debridement delle superfici dentali mediante l’utilizzo dell’ablatore multifunzionale piezoelettrico e un pulitore a getto (COMBI Touch, Mectron).
4. Per il deplaquing delle superfici occlusali è stata utilizzata polvere di bicarbonato con terminale a 90°, mentre per le superfici vestibolari e orali, con il terminale a 120° nelle aree posteriori e a 90° nelle frontali, è stata usata polvere di glicina. Il debridement parodontale è stato eseguito con una punta standard S1 e modalità soft (Mectron) (Fig. 4, 5).

   

    

   

   

   Per l’applicazione della vernice fluorata (Cervitec F) (Fig. 6, 7), dopo aver isolato il campo di applicazione con rulli salivari e tamponi in cotone, è stata versata la quantità necessaria di prodotto in una vaschetta. La vernice è stata poi applicata con l’aiuto di un pennellino (Vivabrush G). Dopo aver lasciato asciugare la superficie per un minuto, sono stati rimossi i rulli salivari. Subito dopo il trattamento, è stata data indicazione al paziente di non sciacquare, bere e mangiare per un’ora.

   

   

Protocollo domiciliare: disgregazione della placca batterica e remineralizzazione dello smalto

L’abrasione dello smalto e della dentina erosi sono condizioni patologiche determinate anche dalla forza impressa durante le manovre di spazzolamento e da componenti abrasivi costituenti il dentifricio (12, 13).

È pertanto fondamentale la scelta di presidi idonei che non danneggino ulteriormente le superfici dentali vulnerabili o già compromesse.

Nel caso del paziente qui descritto, in seguito al trattamento professionale di remineralizzazione dello smalto è stata data indicazione di utilizzare un dentifricio a elevata concentrazione di fluoruro stannoso (0,454% p/p) e fluoruro di sodio (0,0721%) (Sensodyne Rapid Action, GSK), in grado di controllare la fase di sensibilità acuta.

Successivamente, è stato indicato l’utilizzo di un dentifricio contenente alte percentuali di calcio e fosfato (Sensodyne Repair and Protect, GSK), favorendo la riparazione e protezione delle superfici dentali meno resistenti. È stato inoltre associato l’uso di un collutorio (Sensodyne) per il controllo della sensibilità, dando istruzioni al paziente di effettuare sciacqui con 10 ml di prodotto per 1 minuto 2 volte/die dopo aver spazzolato i denti.

Per quanto concerne la scelta del presidio per lo spazzolamento dei denti, considerata la condizione di affollamento dentario e la presenza di un biotipo gengivale sottile, è stata condivisa con il paziente la scelta di uno spazzolino manuale in grado di raggiungere efficacemente gli spazi interprossimali rispettando la delicatezza dei tessuti molli (GUM Tecnique PRO) (Fig. 8).

Per l’igiene degli spazi interdentali è stato associato l’utilizzo dello scovolino in gomma e fluoro (GUM Soft-Picks), flessibile e atraumatico.

Il presente caso clinico sottolinea l’importanza della pianificazione e della valutazione clinica prima di stabilire un piano di trattamento individuale e la scelta dei presidi idonei alla prevenzione primaria.

Altresì, evidenzia come il successo del trattamento sia sempre determinato dalla concordance tra paziente e la figura strategica di riferimento, che ponendosi come superamento del concetto di adherence, si estrinseca nella scelta consapevole e condivisa di un’opzione terapeutica.

Una volta effettuata la diagnosi di erosione dentale, è stato tracciato un programma di gestione preventiva generale, incentrato sia sull’assistenza professionale ambulatoriale personalizzata sia sulla modificazione delle pratiche d’igiene orale domiciliare, in base al livello di gravità riscontrato, per prevenire la recidiva e gestire efficacemente i risultati ottenuti.

Conclusioni

Questo caso ha evidenziato alcune delle complicanze legate alle alterazioni dei tessuti duri e molli del cavo orale causate dalla malattia da reflusso gastroesofageo e la necessità della delineazione di un protocollo di prevenzione, sia primaria che secondaria, personalizzata nel paziente affetto da patologie con cosi ampie ripercussioni sul cavo orale, nonché un monitoraggio costante e a intervalli brevi che consentano di intercettare precocemente lesioni erosive e prevenirne l’insorgenza.