Introduzione
Il sorriso svolge un ruolo fondamentale nelle interazioni sociali. Poiché sorridere implica rivelare i propri denti, l’estetica dei denti e il loro buono stato di salute sono essenziali per l’autostima e la fiducia in se stessi (1, 2). Un sorriso dovrebbe anche comunicare forza e sicurezza. Di conseguenza, un sorriso “perfetto” non è ricercato solo da adolescenti e giovani, ma anche da leader e persone che lavorano nel settore pubblico. La letteratura evidenzia come un colore chiaro dei denti abbia un maggiore appeal sociale rispetto ai sorrisi che mostrano denti di colore più naturale (3). In particolare, è riportato che l’aspetto fisico ha un ruolo molto importante nelle interazioni sociali umane. Il volto è solitamente considerato il biglietto da visita sociale e, in alcuni casi, un difetto estetico può essere un ostacolo importante. Considerando il viso, gli occhi e la bocca sono gli elementi più importanti. Si pensa che il sorriso delle persone sia la componente principale che determina l’attrattiva dell’estetica facciale. È per questo motivo che nel campo dentale, lo sbiancamento è sempre più richiesto, con un mercato in crescita del 15% ogni anno. A tal fine lo sbiancamento è spesso proposto come procedura estetica non invasiva e conservativa per ripristinare l’equilibrio del sorriso senza ledere la struttura dentale (4).
Il colore dei denti è determinato da caratteristiche intrinseche ed è influenzato da elementi estrinseci, come le pigmentazioni che possono formarsi sulla superficie esterna. Il colore intrinseco dei denti è condizionato da come la luce viene diffusa e assorbita sulla superficie e all’interno della struttura dei denti. La percezione del colore dei denti è determinata dallo smalto, un materiale traslucido che diffonde la luce. In alcuni casi lo smalto non è in grado di coprire a sufficienza la dentina sottostante e questo può influenzare la percezione complessiva del colore dei denti.
Lo sbiancamento può essere eseguito con vari metodi: quelli più comunemente usati sono gli sbiancamenti professionali, eseguiti alla poltrona, e quelli domiciliari, eseguiti a casa dal paziente utilizzando kit dedicati. Ci sono anche numerose opzioni sulla scelta del prodotto e sui tempi di applicazione, motivo per cui è necessario scegliere quello più adatto all’individuo e all’esperienza clinica del dentista (5). I prodotti per lo sbiancamento dei denti aiutano a migliorare l’estetica e la bianchezza degli elementi migliorando il colore intrinseco dei denti e, in alcuni casi, rimuovendo le macchie estrinseche.
I prodotti per lo sbiancamento domestico trattano i denti in modo non invasivo ma efficace, grazie all’uso di sostanze a base di perossido di idrogeno (HP) e perossido di carbamide (CP).
Per quanto, ad oggi, non siano chiare, definite ed univoche le metodiche di attivazione dei prodotti (6), la letteratura è concorde sul fatto che lo sbiancamento dentale avvenga principalmente grazie alla graduale dissoluzione dei pigmenti cromogeni. In altri termini, i radicali dell’ossigeno, prodotti dalla decomposizione delle sostanze sbiancanti menzionate, reagiscono con i pigmenti cromogeni attraverso un processo di ossidazione che disgrega la componente cromogena (7).
Il perossido di idrogeno è un composto instabile e altamente solubile. Questo agente può essere utilizzato a diverse concentrazioni: concentrazioni minori (6-20%) sono utilizzate per lo sbiancamento domiciliare, mentre concentrazioni maggiori (20-40%) per lo sbiancamento professionale, che richiede l’uso di una diga liquida per proteggere i tessuti molli da possibili irritazioni (8, 9).
Sebbene l’azione del perossido di idrogeno e il suo effetto su smalto e dentina non siano ancora completamente compresi (6), sembra che la sua attivazione inneschi una serie di processi ossidativi che portano alla formazione di acqua e radicali liberi, i quali rompono le molecole pigmentate creando l’effetto sbiancante. Per ridurre la concentrazione di prodotto mantenendo pari efficacia di trattamento ma con maggiore sicurezza, nel composto è stato incorporato un foto-catalizzatore, il biossido di titanio (TiO2). Questo agente, attivato da una fonte luminosa di 450±10 nm, potenzia l’azione del perossido di idrogeno (7, 10).
A seconda della concentrazione dell’agente sbiancante e anche dal tempo di azione del gel, l’utilizzo di tali sostanze a concentrazioni elevate non è dannoso solo per i tessuti gengivali ma può diventare dannoso anche per la polpa dentale, causando sensibilità (10). In tal senso un agente sbiancante a bassa concentrazione di perossido di idrogeno rappresenta un’alternativa interessante poiché ha un impatto estetico positivo (11) e dà anche buoni risultati clinici, con meno effetti collaterali rispetto ai prodotti ad alte concentrazioni (12).
Il perossido di carbamide è invece un complesso strutturale più stabile. L’attivazione del perossido di carbamide dipende da una reazione con l’acqua che determina la dissociazione di tale composto in perossido di idrogeno e urea e successivamente in ossigeno, acqua e anidride carbonica espletando così la sua fase sbiancante (4).
I gel a base di perossido di carbamide possono avere concentrazioni diverse, le cui più comuni sono il 6% e il 16%. Questi hanno il vantaggio di promuovere un rilascio lento e graduale di perossido di idrogeno, impedendo la sua diffusione attraverso smalto e dentina ad alte concentrazioni e permettendo un processo di sbiancamento attivo e prolungato. Per questo, tale tecnica viene considerata più sicura per la struttura dentale. Anche tale procedura, tuttavia, non è priva di rischi e potrebbe causare una sensibilità, che si rivela però transitoria e che cessa con la sospensione del trattamento (13–15).
In relazione all’uso di prodotti sbiancanti, è ampiamente diffuso l’utilizzo di prodotti contenenti agenti sbiancanti con concentrazioni di perossido di idrogeno inferiori allo 0,1% come coadiuvanti alla terapia.
L’efficacia dei dentifrici sbiancanti è ancora oggetto di dibattito. Questi prodotti agiscono sia chimicamente, sbiancando lo smalto, sia fisicamente, rimuovendo per abrasione le macchie superficiali. Infatti, oltre agli ingredienti standard come il fluoro, i dentifrici sbiancanti contengono agenti sbiancanti attivi come il perossido di idrogeno, il perossido di carbamide o il citrato di sodio, e materiali abrasivi come la silice, il carbonato di calcio o l’allumina. Oltre alla composizione, bisogna anche considerare la dimensione delle particelle abrasive presenti nei dentifrici sbiancanti (RDA). I dentifrici sbiancanti hanno un indice di abrasione della dentina relativa più alto rispetto ai dentifrici tradizionali, il che comporta una maggiore abrasione dello smalto, potenzialmente causando danni irreversibili (4, 8).
Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che i dentifrici sbiancanti contenenti covarina blu mostrano un effetto sbiancante fin dal primo utilizzo, con un ingiallimento dei denti statisticamente ridotto (16).
Pertanto, sebbene esistano numerose tecniche, prodotti e agenti sbiancanti per migliorare l’estetica dei pazienti, non tutti i trattamenti sbiancanti sono adatti a tutti i pazienti (17) e dovrebbero essere utilizzati solo come parte di un piano di trattamento completo sviluppato da un dentista dopo un esame orale approfondito (18).
Obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia di due trattamenti professionali: un trattamento con perossido di idrogeno al 6% (in office) ed un trattamento con perossido di carbamide al 16% (domiciliare professionale).
Materiali e metodi
Il campione dello studio è risultato composto da 30 soggetti, sottoposti a trattamenti sbiancanti dei denti per vari tipi di discromie. I criteri di inclusione sono stati i seguenti: età compresa tra 18 e 50 anni; Periodontal Screening Record (PSR) di 1 o 2; buon stato di salute orale: assenza di carie non trattate e restauri di elementi frontali di entrambe le arcate; assenza di precedenti trattamenti sbiancanti nei 24 mesi precedenti. I criteri di esclusione sono stati i seguenti: presenza di malattie sistemiche; pazienti in trattamento farmacologico; ipersensibilità all’ingrediente attivo contenuto nel prodotto; anomalie nello sviluppo della dentina o discromie intrinseche accentuate come amelogenesi imperfetta, fluorosi o tetracicline; pazienti con apparecchi ortodontici fissi o contenizioni notturne; pazienti con elementi protesici; fumatori (>10 sigarette/giorno). Il consenso informato è stato ottenuto e firmato da tutti i partecipanti, spiegando tutte le informazioni sul prodotto, le procedure effettuate e le possibili complicazioni, nonché le istruzioni per l’applicazione del prodotto.
Sono state proposte due metodiche di sbiancamento. In particolare, è stata proposta una metodica in office al 6% con perossido di idrogeno (Genius Pro 6%, White Beauty professional, Miromed, Mendrisio, Svizzera) ed una tecnica domiciliare professionale al 16% con perossido di carbammide e mascherine individuali (Whitening Gel 16%, Mendrisio, Svizzera).
A tutti i pazienti è stata eseguita una seduta d’igiene professionale prima di intraprendere il trattamento dentale sbiancante. La metodica in office ha previsto l’applicazione del perossido d’idrogeno al 6% immediatamente al termine della seduta di igiene orale professionale per 5 minuti per 2 volte. Grazie alla sua consistenza altamente viscosa, il gel sbiancante può essere distribuito in modo omogeneo su tutta la superficie del dente, riducendo così il rischio di ingestione. Inoltre, contiene acqua, che previene la disidratazione degli elementi dentali.
La metodica con tecnica domiciliare professionale al 16% con perossido di carbammide ha previsto la consegna delle mascherine individuali per lo sbiancamento senza reservoir o di mascherine automodellanti oltre ad una siringa contenente il prodotto di 3 ml, da utilizzarsi per un minimo di 4 ore al giorno fino ad esaurimento del prodotto, stimato come suggerimento in 1 settimana.
Ciascun soggetto è stato assegnato ad una diversa procedura scegliendo liberamente quale effettuare dopo approfondita discussione con il clinico su quale fosse la metodica più adatta. Lo sbiancamento dentario ha infatti previsto una preliminare fase cognitivo comportamentale nella quale il paziente viene istruito su tutti gli aspetti ed i benefici dello sbiancamento dentario, oltre le aspettative ed i tempi, e su come utilizzare il presidio, i comportamenti e gli effetti collaterali.
Tale fase è di fondamentale importanza per gestire i desideri clinici del paziente. Una buona comunicazione iniziale completa il successo terapeutico e garantisce un buon controllo del paziente laddove non vengano completamente raggiunte le aspettative del paziente o gli effetti collaterali siano stati poco tollerati.
Le rilevazioni del colore sono state effettuate prima del trattamento sbiancante (t0) e alla fine del trattamento stesso (t1). Il colore è stato rilevato sugli incisivi superiori (1.2, 1.2, 2.1 e 2.2) e sui canini superiori (1.3 e 2.3). Il colore è stato misurato con uno spettrofotometro (SpectroShade micro, MHT, Italia). Tale strumento si basa su una tecnologia a LED ed è in grado di acquisire l’immagine di un dente, visualizzarla sul display e analizzarla studiando il colore principale del dente o la sua mappatura cromatica nei tre terzi del dente: incisale, medio e cervicale. La misurazione del colore avviene grazie a una sorgente di luce che crea l’intero spettro della luce visibile. L’immagine dell’area così illuminata viene poi riflessa in un sensore CCD bianco e nero posizionato alla fine del sistema ottico e in grado di leggere i dati nello spettro visibile compreso tra i 400 e i 700 nm. Per rielaborare i dati cromatici acquisiti si sfrutta il sistema CIE L*, a*, b*, dove L* indica la luminosità del colore da 1 (nero) a 100 (bianco) e corrisponde al valore, a* indica la quota di verde e rosso su una scala da –a (verde) a +a (rosso), b* contrassegna la quantità di blu e giallo in una scala da –b (blu) a +b (giallo) e corrisponde alla tinta (19). Applicando la seguente formula è possibile calcolare la differenza di colore (△E) di due rilevazioni dello spettrofotometro: △E=(△L2 +△a2+△b2)1/2, dove △L è la differenza dei due valori L, △a la differenza dei due valori a e △b la differenza dei due valori b. △E esprime la differenza di colore complessiva tra due campioni, espressa come distanza tra due punti nello spazio del colore e rappresenta pertanto una valutazione oggettiva.
È stata eseguita l’analisi statistica dei risultati utilizzando il software Jamovi (versione 1.6.14, Jamovi Project, Sydney, Australia). Il test di Shapiro Wilk è stato utilizzato per la verifica della normalità delle variabili. Il test-t di Student è stato invece utilizzato per indagare eventuali differenze significative tra le variabili (p<0,05).
Risultati
I trattamenti sbiancanti sono stati eseguiti senza effetti avversi in tutti i pazienti, se si escludono fenomeni di ipersensibilità dentinale e qualche caso di disgeusia, risolti spontaneamente. In nessuno dei casi è stato necessario sospendere il trattamento per la comparsa di effetti avversi. L’intero campione analizzato ha risposto di essere soddisfatto dei risultati ottenuti.
Le tabelle 1 e 2 riportano i risultati di L*, a*, b* ricavati dalla spettrofotometria prima e dopo lo sbiancamento dentario rispettivamente della metodica in office e di quella domiciliare. In particolare, la tabella 3 illustra le differenze tra l’inizio e la fine del trattamento.
La metodica in office ha riportato un aumento del parametro L* pari a +0,88, una riduzione del parametro a* pari a -0,36 e del parametro b* pari a -0,95. Invece lo sbiancamento domiciliare mostra un maggiore incremento della luminosità (+1,61) e una riduzione maggiore dei parametri a* e b*, rispettivamente di -0,68 e -2,31.
I risultati mostrano un cambiamento omogeneo nel colore dei denti in tutto il campione, con pochi valori anomali. Come rilevato anche dalla nostra analisi, lo sbiancamento dentario deve portare ad un aumento di L* (aumento della luminosità) ed una diminuzione di b* (riduzione del giallo) ed a* (riduzione del rosso) (7, 11). Tutte le variabili hanno mostrato una differenza statisticamente significativa (p<0,05). La tabella 4 invece mostra i dati relativi ai △E ottenuti e rappresentanti le misurazioni della differenza di colore tra t0 (prima dello sbiancamento) e t1 (dopo il termine del trattamento sbiancante).
Una variazione di colore △E è da considerarsi percepibile in modo significativo da un punto di vista clinico se per valori superiori a +2,17, come riportato da altri studi (20). Nel nostro campione, benché solo lo sbiancamento domiciliare evidenzi un △E maggiore di tale limite (3, 20), anche i soggetti sottoposti a sbiancamento in office hanno ottenuto un netto miglioramento del colore del dente. La differenza tra le due modalità è risultata statisticamente significativa (p<0,05). Entrambi i trattamenti sono dunque risultati efficaci nel produrre un effetto sbiancante, con particolare attenzione verso il trattamento domiciliare professionale. Nel rapporto delle medie delle differenze ottenute il trattamento in office determina un miglioramento significato della luminosità del dente (L) (Fig. 1).
Discussione
Entrambe le tecniche analizzate in questo studio sono risultate significative nel produrre un △E positivo, con un valore per la metodica in office pari a 1,70 e di 3,21 per la metodica domiciliare. In particolare, un aumento significativo di L*(+0,88) e una riduzione dei parametri a*(-0,36) e b*(-0,95) sono stati osservati nella nostra casistica di sbiancamento con metodo in office. Invece, per la metodica domiciliare sono stati osservati un aumento di L* pari a +1,61 e una riduzione dei parametri a* di -0,68 e di b* -2,31. I risultati evidenziano che la metodica domiciliare si è rivelata essere più efficace, ma tale considerazione è frutto del fatto che il perossido di carbamide è presente con maggior concentrazione e rilasciato attivamente per maggior tempo. Tali premesse rendono ovvio che questo eserciti un’azione più importate rispetto al perossido di idrogeno (21).
I dati raccolti evidenziano un aumento della luminosità dei denti accompagnati alla diminuzione della quota di rosso e giallo. Di per sé benché tutti e tre i parametri giochino un ruolo fondamentale, il valore L appare di significativa importanza per la variazione oggettiva del colore. Infatti, il colore di un oggetto è determinato dal numero di lunghezze d’onda riflesse: meno un oggetto riflette, più esso apparirà scuro. Pertanto, l’azione delle sostanze sbiancanti, che ossidano i cromogeni presenti, agiscono proprio eliminando l’opacità residua e donando luminosità (22).
Tuttavia, l’oggettivo sbiancamento del dente non è l’unico parametro da considerare per valutare l’efficacia di tali trattamenti. Infatti, i risultati relativi alla percezione del paziente, come la soddisfazione per l’estetica dentale e l’impatto sull’autostima e sul comportamento sociale, sono fattori cruciali da considerare nel determinare l’efficacia del trattamento (23, 24).
È stato riscontrato che il grado di soddisfazione del paziente è correlato maggiormente con le variazioni di b* dello spettrofotometro piuttosto che di L* o a*, pertanto △b, la riduzione di giallo o cambiamento della tinta, è di primaria importanza per la valutazione dell’efficacia di prodotti sbiancanti. Quindi mentre il parametro L* è da considerarsi come il più importante per valutare oggettivamente lo sbiancamento, il parametro b* si rivela essere efficacia per la valutazione soggettiva da parte del paziente.
I risultati di questo studio devono essere considerati anche con quanto osservato dallo studio di Llena et al. che ha osservato come il trattamento con perossido di carbammide al 16% risulta in uno sbiancamento efficace che si mantiene stabile fino a 42 mesi (25). Diversi protocolli di applicazione hanno inoltre dimostrato uguale efficacia con applicazione a 48 ore e 72 ore per 6 settimane (26).
Anche per quanto riguarda la metodica al 6% con perossido di idrogeno, la letteratura ne conferma l’efficacia, con un alto profilo di sicurezza per ipersensibilità e infiammazione gengivale (27). Di per sé ci sono tante variabili che possono influenzare l’esito del trattamento: l’età, il sesso, la qualità e la quantità dei tessuti dentali, la dieta, l’igiene orale e lo stile di vita (17). Quindi per poter eseguire un trattamento di tale tipo ci devono essere delle condizioni di igiene base, e la scelta della migliore metodica deve tener conto delle attitudini e della personalità del paziente che si ha di fronte. La scelta del miglior trattamento per il nostro paziente è alla base del successo dello stesso.
In conclusione, il nostro studio ha evidenziato l’efficacia del prodotto sbiancante, che ha portato ad un aumento del parametro L*, e ad una diminuzione di a*e b* in entrambe le metodiche. Inoltre, tutti i soggetti arruolati in questo studio sono risultati soddisfatti del risultato ottenuto (Fig. 2).
Conclusioni
Seppur la ricerca dimostri come entrambe le tecniche generino una modifica del colore, è necessario, in fase di proponimento dello sbiancamento dentario, definire con precisione le aspettative del paziente al fine di correlarle alla reale efficacia del trattamento. Spesso i pazienti sopravvalutano l’efficacia che potrebbero avere i trattamenti sbancanti con il risultato che a volte il risultato conseguito non risulta soggettivamente gratificante e soddisfacente per il paziente. Per questi motivi chi desidera sbiancare i denti deve essere oggetto, prima dello sbiancamento dentario, di una lunga ed approfondita condivisone sulle aspettative e sui desideri. Successivamente i pazienti devono essere informati sulle reali potenzialità per limitare e condividere l’impossibilità di insperati risultati. Tale considerazione risulta inoltre necessaria se introduciamo il tema del limite e della responsabilità della garanzia dei mezzi o del risultato nei trattamenti estetici.
La metodica domiciliare professionale, per la continuità del trattamento, si è dimostrata più efficace; tuttavia, la metodica in office sia per i risultati ottenuti, sia per i tempi e la modalità di applicazione è una tecnica di sbiancamento professionale estremamente interessante da proporre al paziente dopo essere stato opportunamente informato dei risultati ottenibili. Ulteriori indagini sono necessarie per definire il potenziale di ogni tecnica di sbiancamento, potenziale che deve essere conosciuto perché adeguato alle soggettive esigenze del paziente; non tutti i pazienti desiderano il migliore e più efficace trattamento sbiancate, tutti desiderano il trattamento sbiancante adatto e adeguato alle proprie aspettative e desideri.
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