INTRODUZIONE

Le discromie dentali, che rappresentano uno dei principali nemici estetici del sorriso, si classificano in pigmentazioni estrinseche ed intrinseche.

• Pigmentazioni estrinseche che originano nella pellicola dentale acquisita e hanno uno sviluppo esclusivamente superficiale.I composti che vengono incorporati all’interno della pellicola producono una macchia dovuta alla colorazione di base o all’interazione chimica con la superficie del dente.
  Queste macchie sono di solito associate alla presenza di colonie batteriche, a una scarsa igiene orale, all’uso di tabacco e suoi derivati, all’assunzione di alimenti o bevande fortemente coloranti (caffè, tè, vino rosso, salsa di soia, aceto balsamico, pomodoro, mirtilli, barbabietole, curry, cola), all’utilizzo di clorexidina o di farmaci e preparazioni antibiotiche contenenti sostanze metalliche (come solfuro di ferro, permanganato di potassio), o ancora di dentifrici a base di fluoruro stannoso o integratori contenenti elementi organici (ferro, potassio, magnesio, calcio, fosforo) (1).

• Pigmentazioni intrinseche che coinvolgono i tessuti duri del dente e si distinguono in:
  discromie dentali primitive, che si manifestano a carico dello smalto e della dentina durante la loro formazione: amelogenesi imperfetta, dentinogenesi imperfetta, macchie da tetracicline, fluorosi o causate da un certo tipo di malattie metaboliche e sistemiche, come porfiria eritropoietica congenita, alcaptonuria, iperbilirubinemia congenita;
  discromie dentali acquisite, determinate da cause esterne quali: invecchiamento, pigmentazioni da amalgama, traumi, insulti del dente deciduo, necrosi pulpare, cure endodontiche (2).
  Le black stain (BS) sono un particolare tipo di pigmentazione estrinseca. Esse furono descritte da Wilkins nel 2005 come macchie nere aventi un aspetto lineare e che presentano anche punti di incompleta coalescenza, caratteristici di tale pigmentazione, che raramente si estendono oltre il terzo cervicale della corona, ma che possono interessare anche la base dei solchi e delle fosse dentali (3).

Composizione delle BS

Il pigmento delle BS è formato da un composto ferrico insolubile nero, probabilmente solfuro ferrico depositato sulla superficie dentale e formatosi a seguito della reazione chimica tra il solfuro d’idrogeno, prodotto dai batteri cromogeni (batteri anaerobi) e l’eccesso di ferro presente nella saliva. I complessi di ferro/rame e zolfo sono quindi considerati responsabili del colore scuro (4).

È ormai appurato che l’elevata concentrazione di ferro disponibile è dovuta a disordini dell’omeostasi del ferro (che consistono nel sovraccarico di ferro nei tessuti e secrezioni e nella carenza di quello in circolo), causata anche da processi infiammatori. In presenza di IL-6, citochina pro-infiammatoria, il ferro è accumulato nelle cellule e nelle secrezioni.

L’accumulo di ioni ferrici, oltre a causare la moltiplicazione batterica, la formazione dei superossidi e il danno cellulare associato a una infiammazione patologica distruttiva, può reagire con solfuro di idrogeno sintetizzato da batteri anaerobi, formando solfuri ferrici.

In situazioni fisiologiche, la concentrazione di ferro disponibile nei tessuti e secrezioni è pari a 10-18 M e pertanto molto lontana da quella necessaria alla replicazione batterica e alla conseguente formazione di solfuri ferrici. In situazioni patologiche, invece, il ferro disponibile nei tessuti e secrezioni è maggiore di 10 µM e pertanto sufficiente alla replicazione microbica e alla formazione della pigmentazione (5).

A favorire lo sviluppo di un microbiota cromogeno, può essere il regolare consumo di alimenti ricchi in ferro e di integratori vitaminici contenenti ioni ferrici durante la gravidanza o la prima infanzia (6).

Inoltre, la pigmentazione nera, come anche lo sviluppo di colorazioni o pigmentazioni varie sulla superficie dei denti, è dovuta anche alle proteine salivari ricche in prolina.

Quest’ultima ha un’elevata affinità di legame con composti fenolici e polifenolici ampiamente presenti negli alimenti vegetali e nelle bevande incluso il vino rosso (7).

L’esame ultrastrutturale delle BS ha rivelato la presenza di microrganismi incorporati all’interno della matrice, quasi tutti di specie Gram-positive.

Si ritiene che la composizione microbiologica della BS sia dominata da Actinomycetes.

Recenti analisi della PCR di campioni di placca in bambini con BS hanno inoltre mostrato un numero significativamente maggiore di Actinomyces naeslundii e un numero inferiore di Lactobacillus spp. rispetto a campioni di placca non pigmentata (8).

Criteri per la diagnosi di BS

I criteri per la diagnosi di BS non sono ben definiti.
Shourie (9) ha utilizzato i seguenti criteri per classificarle:

1. nessuna linea,
2. incompleta coalescenza di macchie pigmentate,
3. linea continua formata da macchie pigmentate.

Koch et al. hanno introdotto nuovi criteri diagnostici che descrivono le BS come punti scuri (con diametro inferiore a 0,5 mm) che formano una discromia lineare (parallela al margine gengivale) sulle superfici dentali lisce, di almeno due diversi elementi dentali in assenza di cavitazione sulla superficie dello smalto (10).

Un criterio aggiuntivo basato sull’estensione dell’area dentale interessata è stato creato da Gasparetto et al., dove il punteggio 1 corrispondeva alla presenza di punti pigmentati o linee sottili con incompleta coalescenza parallela al margine gengivale; Il punteggio 2 corrispondeva a linee continue pigmentate, facilmente osservabili e limitate a metà del terzo cervicale della superficie dell’elemento dentale; il punteggio 3 corrispondeva, infine, alla presenza di macchie pigmentate che si estendevano oltre la metà del terzo cervicale della superficie del dente (11).

Fattori associati

L’eziologia poco chiara delle BS rende difficile distinguere i fattori associati alla sua formazione. Alcuni autori hanno cercato di trovare le correlazioni tra stato socioeconomico, età, genere, dieta, igiene orale, farmaci e prevalenza di BS.

I risultati sull’influenza dello stato socioeconomico sulla formazione di pigmentazioni sono dissonanti. Alcuni autori mostrano che un basso livello di istruzione dei genitori è associato a una maggiore prevalenza di BS, mentre altri riferiscono risultati contrari (12, 13).

Chen et al. hanno mostrato che il verificarsi di BS aumenta con l’età, ma la correlazione non è statisticamente significativa (12). In uno studio è stato osservato un maggior numero di elementi dentali colorati nelle dentizioni permanenti rispetto alle dentizioni decidue (14).

Anche le abitudini alimentari possono svolgere un ruolo nell’eziologia. Il consumo di ortaggi, frutta, prodotti caseari, uova e salsa di soia promuove lo sviluppo di BS.

È stato notato che i bambini che non erano mai stati alimentati con biberon tendevano ad avere una maggiore presenza di BS (6, 12).

In Brasile l’utilizzo di acqua del rubinetto piuttosto che di acqua minerale o naturale in bottiglia sembra essere associato a una maggiore prevalenza di BS (13).

Sono presenti dati conflittuali sull’influenza dell’igiene orale. Garcia Martin et al. hanno riferito che l’uso di dentifrici e collutori contenenti fluoruro aumenta la formazione di macchie. Tuttavia, in un altro studio non vi era alcuna correlazione tra la prevalenza di BS e il tipo di dentifricio o la frequenza di spazzolamento.

Come già accennato, anche l’integrazione di ferro durante la gravidanza e nell’infanzia può promuovere lo sviluppo di BS (6).

Prevalenza

La maggior parte degli studi relativi a questa discromia sono stati condotti nella popolazione pediatrica, in quanto è molto frequente in tali soggetti, nonostante possa presentarsi anche negli adulti. Secondo gli articoli pubblicati tra il 2001 e il 2014, la prevalenza delle BS varia dal 2,4% al 18%, con una uguale distribuzione di genere, tenendo conto della mancanza di precisazione dei criteri utilizzati per la diagnosi e della diversità di popolazioni incluse negli studi.

È stata quindi dimostrata una pari prevalenza in entrambi i generi (12).

Familiarità

L’origine dellE BS è stata discussa per più di un secolo. Nel 1890, Miller notò la presenza di BS nei membri della propria famiglia e suggerì la correlazione con un fattore costituzionale ereditario.

Ronay et al. (16) hanno sostenuto la possibilità di una predisposizione individuale per le BS, perchè non tutti i membri della famiglia con le stesse abitudini alimentari mostravano la presenza di BS, sminuendo così l’importanza della componente ambientale.

I risultati di questi studi davano ragione a una connessione positiva di familiarità, infatti i componenti familiari inclusi nello studio avevano un’alta gravità specifica del 47,8% (15).

BS e carie

La saliva gioca un ruolo importante nel mantenimento della salute orale e nella protezione dalla carie dentale. Parametri salivari quali pH, capacità tampone e concentrazioni di ioni calcio e fosfato sono ben noti fattori carioprotettivi.

Sono disponibili pochi dati che descrivono la composizione della saliva in soggetti con BS (17, 18). Gli studi relativi a tali dati hanno rivelato la presenza di una concentrazione più elevata di calcio e fosfato rispetto alla placca non pigmentata.

L’analisi chimica spaziale delle BS con spettrometria dispersiva di lunghezza d’onda ha mostrato inoltre aree corrispondenti ad alta concentrazione di zolfo e rame/ferro, come già indicato. Sono però stati riportati livelli superiori di capacità tampone salivare, pH più elevato e concentrazioni più alte di calcio e fosfato (19, 20).

La maggior parte degli autori ha dimostrato quindi che la presenza di BS è associata a una più bassa tendenza a sviluppare carie. I fattori causali di BS, però, non sono completamente compresi (21).

Trattamento classico

Il trattamento classico utilizzato per la rimozione delle BS, che risulta alquanto difficile con tecniche domiciliari, consiste nella seduta di igiene orale professionale mediante ultrasuoni, air flow, polish con paste per lucidare e gommini.

L’igiene orale professionale però risolve solo momentaneamente i problemi estetici, ma non cura le cause della formazione di questi pigmenti. Ne consegue che poter disporre di un’efficace terapia nella cura delle pigmentazioni dentali rappresenta ancora una sfida per igienisti dentali e odontoiatri, in quanto anche dopo l’igiene orale professionale la pigmentazione tende a riformarsi (22).

CONCLUSIONI

La BS (Fig. 1) è uno specifico tipo di discromia estrinseca causata dalla presenza di batteri cromogeni all’interno del cavo orale, che si manifesta più di frequente in età pediatrica, ma può presentarsi anche negli adulti. Nei soggetti giovani queste forme, a volte, tendono a regredire con lo sviluppo puberale e il passaggio all’età adulta.

Nonostante la presenza di tali pigmentazioni rappresenti un problema estetico per il paziente, alcuni studi hanno dimostrato che in tali soggetti si evidenzia una più bassa esperienza e prevalenza di carie che può essere spiegata dai parametri salivari benefici (concentrazioni superiori di calcio e più alta capacità tampone) e dalla presenza di placca non cariogena.

Si riscontra una certa familiarità alla base di queste discromie, ma sembra che possa avvenire anche uno scambio diretto dei batteri cromogeni (effusioni) o indiretto, tramite utensili (spazzolini, posate). Una raccomandazione può essere quella di non lasciare gli spazzolini da denti a contatto e bagnati nello stesso contenitore. Il bagno, infatti, essendo un ambiente caldo-umido, rappresenta un habitat ottimale per la proliferazione batterica e fungina.

La corretta diagnosi delle cause della pigmentazione è fondamentale in quanto condiziona la scelta del trattamento più appropriato.