In base alla Classificazione Internazionale delle Patologie (International Classification of Diseases-O-3 C00-C08) il cancro della cavità orale è l’ottava neoplasia più frequente nel mondo tra i maschi e la quattordicesima tra le femmine. Si stima che ogni anno a livello mondiale 127.459 decessi sono causati dai tumori della cavità orale, tra i quali 96.720 nei paesi meno sviluppati. In Europa i tumori del distretto cervico-facciale rappresentano nel maschio la quarta neoplasia dopo quelle del polmone, colon-retto e prostata.
Quando si parla di Prevenzione Primaria si intende l’esame attento di tutte le mucose del cavo orale in modo da poter intercettare precocemente un’eventuale lesione. Infatti, attraverso un accurato esame clinico delle mucose della cavità orale le lesioni precancerose possono essere intercettate precocemente da figure sanitarie come l’odontoiatra e l’igienista dentale. Ed è quest’ultima la figura sanitaria che gioca un ruolo fondamentale nell’intercettazione delle patologie del cavo orale, nel controllo e nel monitoraggio dei pazienti.
L’insorgenza delle patologie neoplastiche e delle lesioni precancerose è correlata, come per qualunque altro stato patologico, con fattori di rischio (riassunti qui a lato) che si sono dimostrati in grado di influire sulla loro incidenza.
Ad ogni follow up, prima ancora di esaminare tutti i problemi connessi ai denti l’igienista dentale esegue un accurato esame di tutte le mucose che rivestono il primo tratto dell’apparato digerente.
Non tutte le alterazioni della mucosa orale devono essere considerate delle Patologie vere e proprie in quanto alcune variazioni dei tessuti rientrano nella classificazione delle Alterazioni Disembriogenetiche. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità una lesione deve essere considerata sospetta se, rimossa la causa, essa permane oltre quindici giorni.
IL PROCESSO DELLA CANCEROGENESI
Durante il lungo decorso di “conversione” delle cellule di una determinata zona anatomica da sane a neoplastiche partendo da una mucosa normale (e da una cellula d’origine), la zona anatomica d’insorgenza del tumore cambia progressivamente aspetto, mostrando cambiamenti a livello morfostrutturali clinicamente apprezzabili. Questi cambiamenti vengono definiti lesioni precancerose. Rispetto alla mucosa normale, le lesioni precancerose presentano una maggiore potenzialità di trasformazione neoplastica maligna. Si calcola che siano necessarie almeno 30 duplicazioni della cellula d’origine trasformata per generare la più piccola massa clincamente evidente.
Gli aspetti più comuni che possono assumere le lesioni precancerose sono macchie dal colorito biancastro o rossastro molto variabili, in quanto possono presentarsi sotto forma di tessuto cheratinizzato appena visibile oppure mediante una macchia ben delimitata di dimensioni apprezzabili.
Quando una lesione assume un colorito biancastro (es. Leucoplachia) significa che a livello istopatologico vi è un ispessimento di alcuni strati cellulari dell’epitelio della mucosa, tra cui lo strato corneo (ipercheratosi) e talvolta lo strato spinoso (acantosi). In condizioni fisiologiche la mucosa appare inalterata, in quanto la produzione di cellule è strettamente correlata alla sua eliminazione. In seguito a uno stimolo irritativo e talvolta per cause non del tutto conosciute, l’epitelio della mucosa produce più cellule di quante ne elimina, aumentando quindi il suo spessore. Anche una lesione che può sembrare a prima vista innocente potrebbe nascondere una displasia grave o un carcinoma.
Quando, all’ispezione delle mucose, si rileva una lesione di colorito rossastro, inquadrabile nelle lesioni precancerose, noteremo a livello istopatologico un assottigliamento dell’epitelio e la scomparsa della cheratina, avvicinandosi quindi ai vasi presenti nella sottostante lamina propria. L’eritroplachia fa parte delle lesioni precancerose di colorito rossastro. Questa patologia si presenta con margini irregolari e superficie vellutata. A livello istopatologico si osserva quasi sempre una displasia severa o un carcinoma invasivo oppure che non ha superato la membrana basale.
APPROCCIO CLINICO ALLE PATOLOGIE ORALI
Nel caso in cui all’esame obiettivo si riscontra una lesione, per poter comprendere meglio la sua possibile eziopatogenesi si eseguono delle manovre che consistono nel manipolare le mucose in modo assolutamente non invasivo. Queste manovre cambiano a seconda dell’aspetto della lesione riscontrata: nel caso di una lesione bianca la prima manovra consiste nel raschiarla per distinguere le lesioni di origine micotica dalle alterazioni disembriogenetiche e dalle leucoplachie. Il secondo step (se la lesione non risulta asportabile) consiste nello stirare le mucose della zona interessata per poter eventualmente notare scomparsa o cambiamenti di colore.
Le lesioni da trauma si distinguono perché insorgono in zone anatomiche dove può verificarsi un contatto tra la mucosa orale e un agente esogeno (per esempio cibi troppo caldi e lesioni sul palato molle/duro), oppure un rapporto traumatico tra gli elementi dentari e la mucosa (per esempio malocclusioni e lesioni da stampo sulle mucose vestibolari). In base a queste manovre diagnostiche sappiamo se ci troviamo di fronte a una patologia di origine micotica o una lesione precancerosa o una alterazione disembriogenetica oppure una lesione da trauma.
Nel momento in cui si riscontra una lesione di colorito rossastro, il primo step consiste nel controllare se essa presenta margini ben delineati, se è rilevata e come si distribuisce il colore (omogeneo, disomogeneo). Se la lesione presenta contorni marcati, è di piccole dimensioni e il colore passa dal rosso al violaceo ed è rilevata, allora si effettua la manovra diagnostica chiamata Diascopia. Essa consiste nell’applicare, mediante un vetrino, una pressione sulla lesione per ischemizzare l’area interessata. Se la lesione scompare potrebbe trattarsi di una lesione che interessa le cellule endoteliali (quindi dei vasi) oppure di un eritema (lesione di tipo flogistico). Nel caso in cui la lesione non scompare si ipotizza uno stravaso ematico o iperpigmentazione. Se la lesione è diffusa e interessa soprattutto le mucose gengivali, si controllano i suoi margini, andando a valutare se la mucosa in questione presenta uno scollamento epiteliale (Segno di Nikolsky). Il segno di Nikolsky positivo indica la presenza di patologie autoimmuni bollose come pemfigo e pemfigoide delle membrane mucose.
E ancora, se la lesione è di colorito rossastro, asintomatica e con margini poco marcati e situata in zone anatomiche come lingua, pavimento orale o mucose vestibolari, bisogna prendere in considerazione anche le lesioni precancerose. Nella classificazione delle lesioni precancerose rientrano soprattutto ulcere che non guariscono entro 15 giorni e ispessimenti delle mucose senza alcuna causa apparente. Ciò significa che l’igienista dentale dovrà segnalare tempestivamente all’odontoiatra la lesione riscontrata e, nel caso in cui si è di fronte a una lesione che sembra avere una eziologia diversa (per esempio autoimmune, infettiva, da farmaco eccetera) rimossa la causa se presente, si effettuerà un follow up a distanza di 15 giorni per rilevare eventuali cambiamenti della lesione stessa. Molto utile è documentare mediante fotografie la lesione prima e dopo il follow up per valutare il decorso clinico della patologia.
L’IGIENISTA DENTALE: UN ASSO NELLA MANICA
Risulta quindi chiaro il ruolo fondamentale dell’igienista dentale nell’intercettazione delle patologie del cavo orale. Va anche ricordato che, non essendo figura deputata a formulare diagnosi, svolge un ruolo di natura intercettiva subordinato all’invio del caso all’odontoiatra specialista, per identificare il tipo di lesione e quindi predisporre il piano terapeutico opportuno. In ogni caso è sempre raccomandabile porre alla valutazione dell’occhio clinico esperto qualsiasi alterazione morfogenetica delle mucose anche laddove la lesione non sembri avere caratteri precancerosi o neoplastici.
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FATTORI DI RISCHIO
Il fumo, la masticazione di tabacco e l’abuso di sostanze alcoliche sono i principali fattori di rischio predisponenti all’insorgenza del carcinoma orale, a cui si aggiungono inoltre alcune patologie infettive tra cui il virus Epstein-Barr e il virus del papilloma umano.
Le probabilità di insorgenza di carcinoma orale per chi fa uso di tabacco variano a seconda del tipo di assunzione. Per quanto riguarda il fumo, gli idrocarburi aromatici policiclici sono le principali sostanze cancerogene del tabacco fumato. Un’abitudine comune nelle donne in India è fumare con la parte ardente inserita nella bocca: questa usanza aumenta esponenzialmente il rischio di insorgenza di carcinoma orale. Tra i paesi asiatici un’altro tipo di assunzione è la masticazione delle foglie di tabacco dopo il pasto per ridurre il senso di fame.
Le probabilità di aumentare la possibilità di insorgenza del carcinoma orale sono dovute anche all’assunzione di alcol, in quanto, nonostante la cancerogenicità non possa essere attribuita direttamente all’etanolo puro, si ipotizza che nei liquori siano presenti sostanze contaminanti cancerogene.
GRANULI DI FORDYCE
Si presentano come granuli giallastri addensati, solitamente riscontrabili sulle mucose geniene e nel bordo vermiglio labiale. Essi sono privi di significato patologico, in quanto si tratta di ghiandole sebacee ectopiche dislocate nella lamina propria.
LEUCOEDEMA
Alterazione di colore bianco non marcato e con contorni poco delimitati. A livello istologico si nota un aspetto grinzoso dell’epitelio. Solitamente sono interessate entrambe le mucose vestibolari. La diagnosi differenziale con la Leucoplachia e il Lichen Planus si effettua stirando la mucosa: se il colore biancastro scompare si tratta di Leucoedema.
NEVO BIANCO SPUGNOSO
Alterazione congenita delle mucose del cavo orale che solitamente interessa mucose vestibolari, lingua e pavimento orale. Il colore bianco è dovuto a una mutazione di alcuni geni che producono la cheratina con conseguente compattamento di essa. La diagnosi differenziale si effettua a livello istologico con Leucoedema e Discheratosi Intraepiteliale Ereditaria.
LINGUA FISSURATA
Alterazione di origine ereditaria. Si tratta di fissurazioni del dorso linguale che possono essere profonde oppure appena accennate. Questa alterazione non necessita di terapia, si consiglia di motivare il paziente all’igiene domiciliare con detersione delle fissurazioni per evitare l’accumulo di materiale esogeno.
LINGUA VILLOSA
In questo tipo di alterazione si può apprezzare un’ipertrofia delle papille filiformi. Il dorso linguale si presenta con un colore giallo-nerastro variabile e con una patina villosa che ricopre l’intera superficie. Tra i fattori causali troviamo il fumo eccessivo, la scarsa igiene orale, lo squilibrio della flora batterica del cavo orale e un uso improprio di collutori.
LINGUA A CARTA GEOGRAFICA
All’esame obiettivo la mucosa linguale si presenta con aree eritematose delimitate da contorni biancastri. Nelle zone rossastre vi è un’atrofia delle papille filiformi. Queste alterazioni sono solitamente asintomatiche e talvolta presentano bruciore causato da cibi piccanti.
